医疗保险的赔付细则

   2012年3月，胡某向中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（下称“平安保险公司”）申请理赔，但是平安保险公司却以申请理赔金额中有2万7千余元属于医保外费用，不予理赔。双方经协商不能达成一致，保险理赔未能办理。5月中旬，胡某委托笔者作为其代理人，处理与平安保险公司的保险合同纠纷。5月31日，静安区人民法院依法受理了此案。6月20日，公开开庭审理，7月16日宣判，支持原告胡某的诉请，判令平安保险公司支付原告保险金6万余元，并承担办案诉讼费用。

   胡某与平安保险公司签订机动车交通事故责任强制险保险合同和电话营销机动车辆保险合同，就胡某所有的一辆本田雅阁车向平安保险公司投保，保险期间自2010年4月15日至2011年4月14日止。《电话营销机动车辆保险条款》规定：“在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身和财产的直接损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分，按照本保险合同的规定负责赔偿。”以往保险年度索赔记录：根据保险车辆以往保险年度索赔记录调整费率，共分为七个等级：

   等级一至等级七分别对应：连续三年及以上无赔款记录、连续两年无赔款记录、上年无赔款记录、上年发生二次及以下赔款或首年投保、上年发生三次赔款、上年发生四次赔款、上年发生五次及以上赔款。“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”

   被告平安保险公司根据国家基本医疗保险（即通常所说的“医保”）赔付的条款实际上部分免除了保险公司的理赔责任，应认定为免责条款，但平安保险公司提供的格式合同又未将该免责条款列入其合同约定的免责部分，也未向原告胡某尽到法定说明义务，故该条款无效，被告平安保险公司应当赔付非医保部分的医疗费。最终，法庭认可了笔者的观点，判令被告平安保险公司应当支付原告申请的全部保险金6万余元。

   现在私家车的数量与日俱增，交通事故发生率也居高不下，车主们也都积极购买商业保险来转嫁风险，但是估计绝大多数的车主都不会在意，与保险公司的合同有着这样那样的陷阱。

   本案中，商业车险中第三者责任险的赔付限于国家基本医疗保险范围就是陷阱之一。笔者发现各家保险公司的第三者责任险都有着类似的规定。