保监局提出 将车险正常案件与骗赔案件分离

   全国保险工作会议提出，保险业要加强保险诚信建设，树立良好的社会形象。当前，我国非寿险业正面临难得的发展机遇，呈现出蓬勃快速发展的良好局面，但保险公司不信守合同承诺、不讲理赔诚信、信誉声誉下降的问题也日益显现，突出表现为车险理赔结案率偏低，理赔质量和服务水平不高，理赔程序和环节过于繁杂，查勘定损理赔核批时限长，故意刁难久拖不赔等。这些问题造成车险理赔投诉增多，已经严重损害了被保险人的切身利益，影响了保险业的社会形象，成为制约非寿险业诚信建设的突出问题。保险业诚信建设是立业之本，发展之基，为推动非寿险业诚信制度建设，配合机动车第三者责任强制保险制度的建立，各保监局、各产险公司、中国保险行业协会要将“解决理赔难、树诚信形象、创理赔品牌”作为本年度非寿险业诚信制度建设的重点工作之一，以提高车险理赔服务质量为契机，着力增强诚信意识，完善制度建设，提高服务质量和强化监督处罚。现就有关事项通知如下：

   一、统一认识，明确加强车险理赔服务的工作目标

   发展是保险业的第一要务，诚信是保险业发展的生命线。重视诚信建设，提高车险理赔服务质量，是非寿险业全面实践“三个代表”重要思想，以科学发展观为统领，构建社会主义和谐社会的客观要求。各单位必须坚持以人为本，将诚信建设作为关系行业兴衰的大事来看，把提高车险理赔服务质量作为公司诚信建设的重点工作来抓，把为最广大人民群众服务作为非寿险业发展的根本目的。要以诚信建设为根本，制度建设为基础，理赔程序管理为手段，通过整顿规范车险理赔工作，优化理赔环节，改进理赔服务，限时兑现理赔承诺，有效解决车险理赔服务差问题，促进非寿险业的持续健康快速协调发展。

   二、全面协作，建立完善车险理赔工作的长效机制

   (一)各保险公司既要控制理赔风险，建立理赔与承保相分离，定损与理算相分离，理算与核批相分离的车险理赔管理制度，制订明确的车险核赔制度和理赔工作的各项规章制度和服务标准，制定车险理赔时效管理办法，健全车险理赔权限管理制度，又要提高理赔时效，明确各环节的工作流程时限，清理烦琐过时的内部规定，减少理赔环节。要加强车险理赔集中管理和对核赔理赔的内部控制，提高理赔服务质量。实行车险理赔集中管理的公司，必须处理好管理集中与服务前移的关系，不得以理赔集中管理为由拖延赔付。要根据公司实际建立车险理赔人员委派和考核制度、车险理赔质量考核制度、车险理赔督察回访制度、车险理赔人员责任追究制度等，建立理赔调查权、审核权、审批权既相互分离，又相互监督的机制，加强理赔权限管理，严格权限审批制度，提高内部监控水平，克服以赔促保、人情赔付等违规行为。要加强和建立车险理赔人员经常性的岗位诚信教育和技能培训制度，增强车险理赔人员业务水平和诚信意识。

   (二)中国保险行业协会可根据全行业实际，讨论制定车险理赔工作的行业标准，对外公布理赔承诺。要加强行业自律，提高协调服务能力，以诚取信，以优质服务为人民群众办实事、解难题、树形象。各地保险行业协会要根据本地诚信建设方面存在的突出问题，充分利用社会舆论的监督作用，强化广大从业人员的诚信意识，促进保险公司在车险理赔服务质量上能够上一个新台阶。

   (三)各保监局要结合本地区的实际情况，从监督保险公司车险理赔制度建设和执行情况入手，做好对辖区内保险公司车险理赔工作的监督、检查和指导工作，认真督促保险分支机构落实总公司或行业制定的理赔承诺和服务标准。要建立运行有效的群众投诉信访工作机制，及时化解理赔投诉中的社会矛盾，积极宣传诚信建设的重要意义，发挥社会舆论和媒体的监督作用，大力倡导诚信理赔的良好风气，及时制定车险理赔监管的规章办法，切实加大对车险理赔环节的违规行为和失信行为的惩戒力度，维护被保险人的合法权益。

   三、将正常案件与骗赔案件分离

   保险理赔中的相信客户原则，并不是盲目的相信，更不是对骗赔案件的忽视与纵容。既不能怀疑所有的案件，也不能放过任何一个骗赔案件。需要建立相应的机制，在第一时间将有骗赔可能的案件从正常案件中分离出来，将案件审核工作集中和前移。首先，要强化现场查勘职能，建立一支掌握较高专业技能，具备丰富实践经验的保险理赔查勘员队伍。改变其原来仅包括现场拍照、确定保险责任的工作内容，将工作的重点放在发现案件疑点上。在查勘过程中利用其专业知识和技术，发现案件疑点，在第一时间将有骗赔嫌疑的案件分离出来。其次，建立两套流程。每一起理赔案件都将根据现场查勘情况和结果分别进入这两个流程，一套流程是正常案件处理流程，以服务为主基调，尽可能地简化环节和手续，每个环节都体现简便与快捷，为客户提供优质高效的理赔服务;另一套流程是疑案流程，以调查审核为主基调，逐项审核，层层把关，每个环节都围绕真相调查，证据提取，嫌疑排除等工作展开，绝不放过任何一起骗赔案件。第三，实行不同的管理考核办法。对于上述两套理赔流程，根据需要安排不同的理赔人员，实施不同的工作方法，建立不同的考核方法，正常案件处理流程，要考核理赔人员的服务态度、理赔效率、客户满意度;疑案处理流程考核理赔人员案件调查的效率和质量、挽回经济损失的数量。将正常案件与骗赔案件分离处理，实施保险理赔的差异化，最终实现了服务与把关，理赔与打假地有机结合，提高理赔服务质量的同时，有效减少骗赔损失。

   当前，提升理赔服务是保险公司赢得市场竞争主动权的最有效手段。而提升理赔服务要从相信客户做起，将相信客户作为一项保险理赔的基本原则，通过机制建设和服务意识的提高，与客户建立良好的信任与服务关系，最大限度地提高保险公司的核心竞争力。