车险理赔中六不到位的核心问题

从目前的保险公司车险理赔情况来看，赔付率普遍较高，经营效益不甚理想。主要存在以下问题：

医疗审核不到位。具体表现为“三重三轻”：重药品审核，轻诊疗检查费用审核；重药品目录对应性审核，轻医疗费用关联性审核；重车险人伤费用审核，轻非车险人伤费用审核。受公司产品线业务发展的影响，医疗审核执行不同的标准，通过削弱医疗审核力度置换客户忠诚度的现象较为明显。所以，有的不愿做过细的解释工作，怕客户纠缠，怕保险诉讼，放松了医疗审核；有的在诉讼中不主张自身权利，基本医疗范畴外用药被判赔；有的审核不细致，造成超额赔付等。

医疗跟踪不到位。公司医疗跟踪工作流于形式，没有建立有效的跟踪前置平台，人工跟踪、监督指导经治医生用药的效果较差，很多医院不太配合，大处方、假处方、人情用药、搭车收费等现象时有发生，已成为公司理赔管理的重要瓶颈。

事故处理不到位。事故责任认定的真实性、合理性是公司理赔管控的重中之重。可有的公安交管部门往往任意放大自身权力，责任认定随意性强，保险公司在责任认定上处于被动状态，有些办案人员利用权力，在事故处理中进行多方利益调整，成了“稳定性公益赔付、利益性调整赔付”的受害者。

诉讼追偿不到位。诉讼案件超赔现象较为严重，追偿乏力。理赔公关机制作用未发挥作用，公关费用投入不够，除被动应诉到法院外，很少与法院沟通。法律环境较差，很多在其他地方胜诉的案件得不到法官支持，造成了巨大的合同超额赔付。对本应由被保险人或第三人承担的赔偿，追偿意识不够，运用法律保护公司利益的能力不足。

成本归集不到位。车险理赔成本归集不规范，互碰案件处理不正规。如互碰事故因无法找到对方车辆、交警调解“各修各车”等原因按本车车损险赔偿。还有一些案件法院判决保险公司先在交强险中赔付精神抚慰金、死亡补偿金、丧葬费等费用则在交强险剩余限额或在商业三者险中赔付，导致将交强险部分赔偿责任转嫁至商业三者险承担等。

承保质量不到位。核保功能没有很好的体现，当前仍停滞在保单的“要素”核保上，没有从“要件”上进行核保。理赔与产品互动不够，风险高的一些险种和客户群还未得有效控制，“重保费轻理赔”的问题依然突出，对承保说“不”的过少，与理赔形成鲜明反差，承保风险管理滞后。

造成车险理赔难题原因

上述车险理赔问题的存在，深究其因，主要是受外部环境的影响和内部因素的影响所致。

首先是受外部环境的影响：

法律法规所致。交强险限额的提高是人伤案件案均赔款走高的重要原因之一，今后该因素释放将会更加明显，也直接提高了人伤案件案均赔款数额。

涉及部门所致。如交管部门在处理车险事故时，偏重依据保险情况划分事故责任，这在人伤案件中表现得更为突出；医院乱检查、大处方、搭车开药、挂床就医，甚至出现人员身亡后还在发生费用的情况，造成保险公司事后医疗审核难度大，客户意见多，导致投诉和诉讼上升。

法院判决所致。大部分法院判决案件都涉及到人员伤亡，造成公司难以进行医疗审核，并且法院判决公司先在交强险项下赔付精神抚慰金，增加了商业险的人伤赔付金额，造成合同超额赔付。

城乡户籍所致。近年来，各地淡化农村户口，套用城镇户口赔偿现象十分严重，“三费”标准难以控制。

其次是受内部因素的影响：

思想认识不清。今年冰冻雪灾、特大地震、事故频发的潜在影响，部分基层公司认为大灾之年，很难完成利润，放松了理赔质量；加上市场竞争激烈，发展压力过大，导致部分公司以理赔资源为代价，以达到业务发展之目的。

医疗跟踪不力。虚假评残情形较多。限于人力影响，普遍呈现医疗跟踪不到位的情况。虚假评残（特别是虚假评定十级伤残情况）和低残高套行为依然存在，增加了公司的巨额赔付成本。

医疗审核不严。面对激烈的市场竞争，导致目前部分公司医疗审核力度有所放松，医疗审核的规范性不强，大都是对医疗费用总金额进行扣减，而不是在明细清单中进行逐项审核，“三费”审核偏松，特别是出院后休息误工费和继续治疗费偏高。

调查能力不足。由于市场规范程度不高，保险的法律环境不够好，过度相信一些判决、调解等索赔资料，没有针对性地进行调查。

破解车险理赔难题对策

要想车险有最佳的经营效益，就必须极为重视理赔业务质量。针对上述问题举一反三，全面进行整改，特别是对一些影响赔付成本和赔付效率的问题，要制定出行之有效的措施，进行重点整治。

1.提高员工综合素质。要加强对理赔人员的业务素质培训，特别是要加强对医疗审核人员、车险查勘定损人员的培训，建设起一支思想好、业务精、作风正和稳定高效的理赔骨干队伍。

2.严格理赔操作规程。要加强车险理赔关键风险点的管控，努力在查勘定损、报价管理、跟踪调查、医疗审核、理算核赔等方面下工夫，减少超额赔付，切实提高理赔业务质量，提高盈利能力。

3.加快车险理赔速度。要进一步提高车险理赔工作效率，进一步简化理赔手续和流程，不断提高理赔服务质量。减少内部流转环节，减少资料收集前的滞留时间，主动催收理赔单证，实现理赔提速目标，切实提高客户满意度。全面落实“交强险重大人伤案件提前赔付机制”、“交强险直接向受害人支付赔款的赔偿处理规定”和“交强险无责财产赔付简化处理机制”，实施交强险财产损失“互碰自赔”等理赔简化、创新机制，缩短理赔周期。

4.加大诉讼公关力度。要做好理赔诉讼公关活动，通过多种方式改变法院法官对保险的偏见，提高保险合同的法律地位。充分发挥保险行业协会的作用，密切与其他保险主体的协同，引领其他保险主体共同参与诉讼公关。加强对司法鉴定部门、公安事故处理部门、法院民庭的公关联系，增加理赔公关投入，明确理赔公关责任，改善责任认定、司法鉴定和保险诉讼等方面的环境，减少保险合同的超额赔付，提高保险诉讼案件胜诉率。

5.搞好未决赔案管理。对长年积案、通赔积案要进行有效清理，切实提高未决赔款准备金的估算准确性。重点要加强对基层公司检查和业务质量督导，特别是在理赔效率上要帮助其提高效率。同时，高度重视理赔服务投诉，及时解决各类矛盾纠纷，加强对社会各界反映情况研究，及时解答各类疑惑。对于服务质量差、信访投诉多的分支机构及相关责任人及时警示，对于恶意拖赔、惜赔、滥赔等违法违规机构和人员依法严肃查处。

6.加强车险风险管控。要加强与产品线的互动，密切协作，对风险大、赔付率高的险种要及时向产品线通报，认真落实黑、灰名单制度，把事后被动理赔前移至主动严把承保质量和防灾减损等管控风险方面上来，合理降低赔付率，不断提升车险的经营效益。