关于车辆保险理赔案例的介绍
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2013-7-14 15:49:49
加入收藏2004 年 5 月 13 日，该车行驶至五大连池市时发生交通事故，致使市民方某因头部损伤死亡。经五大连池市公安交警大队现场勘查及调查后认定，双方在此次事故中负同等责任。同时，交警大队根据新出台的最高院《解释》的有关规定认定在事故中，范某须承担死者的丧葬费、死亡补偿费、被抚养人生活费三项费用的一半，即 77071.99 元。但范某实际给付了 88500.00 元，并签订了道路交通事故损害赔偿调解书。
保险公司在审核后认为，该起交通事故属于保险责任范围，保险公司按照《办法》所确定的赔偿标准，保险公司应该给付车辆保险消费者三者险保险赔偿金 21697.6 元。百通公司不服，由律师代理提请仲裁。
2004 年 11 月 10 日，哈尔滨仲裁委员会对一起典型的车辆保险消费者诉人保财产保险公司“三者险”不足额理赔案作出终局裁决，保险公司因未在订立合同时、在合同履行时或在 2004 年 05 月 01 日前履行对车辆保险消费者“明确说明”的法定义务，导致原合同约定的理赔条款 ( 部分免责条款 ) 无效。该仲裁庭依法判令人保财产保险公司按照最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 ( 以下简称《解释》 ) 所确定的人身损害的赔偿范围、项目和标准进行赔偿，给付车辆保险消费者保险金 77071.99 元。而此前，该保险公司按照《道路交通事故处理办法》 ( 以下简称《办法》 ) 的理赔金额是 21 ， 697.65 元。
法辩
接受此案后，针对保险公司的理赔依据：最高人民法院研究室法研 [2004]90 号《关于新的人身损害赔偿审理标准是否适用于未到期机动车第三者责任保险合同问题的答复》 ( 以下简称《答复》 ) 及合同的第二十五条，律师提出如下观点： (1) 最高院并未明确称《解释》不适用于未到期机动车第三者责任保险合同; (2) 人保三者险条款的第二十五条在 2004 年 05 月 01 日后事实上已成为了免责 ( 部分 ) 条款; (3) 该免责条款保险公司在订立保险合同时未“明确说明”根据《保险法》第十八条的规定，该条款无效。 (4) 保险公司应该按照《解释》所确定的人身损害的赔偿范围、项目和标准进行赔偿。
保险公司认为：双方签订的保险合同的时间是在《办法》的有效期内自愿签订的，保险费的厘定也是按照原《办法》所确定的标准厘定的，赔偿标准也应该按照《办法》执行。保险公司如果公司按照 05 月 01 日《解释》中的新标准进行赔偿，在不加收保险费的情况下，保险公司将可能面临巨大的亏损，对保险公司的正常经营产生不利影响。
律师认为：这种损失如果是保险公司未履行自己的法定义务、是由于保险业自己的过错造成的，保险公司是要承担责任的，这一点是有法律依据的 ( 《保险法》第十八条 ) 。
保险公司不能要求自己的过错由保险消费者来承担。要知道，如此巨额的损失对于每一位保险消费者来讲也是无法承担的，也会导致大部分保险消费者的经济状况因此陷入到困境之中;而且还可能会有部分受害者及其家属由于肇事车辆的被保险人未得到保险公司的足额赔偿而得不到及时的救治和抚慰。
保险公司认为，在给黑 R00951 宇通客运汽车的《机动车辆保险单》正本中的“重要提示”条款，将责任免除保险条款告知了投保人;在《机动车辆保险单》副本中的“投保人声明”中，投保人也声明保险公司向投保人作了责任免除条款的明确说明。
(二)某厂与某保险公司签订了机动车保险合同，投保险种为车辆损失险、第三者责任险等。在保险期限内，该厂驾驶员驾驶所投保的车辆发生重大交通事故，赔偿被害人 15.6 万余元。该投保车辆核定载重量为 10 吨，发生事故时，该车却载重至 48 吨。主管部门依据《道路交通事故处理办法》作出交通事故责任认定书，认定驾驶员因违章超载刹车失效，造成事故，负全部责任。事后，该厂依据机动车保险合同向保险公司索赔，保险公司拒赔。该厂诉至法院，要求保险公司承担赔偿责任。
法院判决
一审法院认为，该厂与保险公司签订的机动车辆保险合同，为有效合同。保险车辆虽在保险期限内发生交通事故造成损失，但车辆装载不符合规定，该厂要求保险公司支付赔偿保险损失的理由不能成立，不予支持。根据我国保险法第三十六条之规定，判决驳回该厂要求保险公司赔偿保险损失的诉讼请求。
该厂不服，上诉至二审法院。二审法院在审理过程中，双方和解，该厂撤回上诉。
审判评析
这是一起保险合同纠纷案。该厂以投保单的形式提出了保险要求，经保险公司承保，双方并就保险的条款达成了协议，故双方之间保险合同关系成立。保险人是否应承担赔偿责任是本案的焦点。笔者认为，无论从现行的法律规定，还是法理上分析，保险公司均有权拒赔。
一、保险公司已就保险合同中的免责条款尽到明确说明义务，免责条款生效
依据我国保险法第十六条第一款、第十七条之规定，保险人就保险合同的条款内容应负向投保人说明的义务，对保险合同中有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当明确说明，否则，责任免除条款不产生法律效力。因此保险人是否就免除责任的条款尽到了明确说明义务，是保险人将来能否援引该免责条款抗辩的前提条件。本案被保险人与保险人签订的机动车辆保险合同背面所附的机动车辆保险条款中 “ 责任免除 ” 部分及投保人、被保险人违反法定、约定的义务时保险人 “ 有权拒绝赔偿或自书面通知之日起解除保险合同 ” 的约定，均应是保险合同中有关保险人的免责条款(其中也包括保险合同的约定解除权)。上述条款，通过保险人在保险单中的 “ 明示告知 ” 以及被保险人在投保单中 “ 对责任免除和被保险人义务条款明确无误 ” 的表示表明：被上诉人在订立该保险合同时，已经就保险合同的条款特别是责任免除部分尽到了明确说明的义务。因此，免责条款产生法律效力。
笔者认为，我国保险法规定的保险人对免责条款的明确说明义务，实际上给保险人提出了超出一般人可以预见的注意义务，目的似乎在于充分保护被保险人和受益人的利益。但从保险业务的发展及保险实践的操作看，此规定大有需要探讨之处。对免责条款进行 “ 说明 ” 似可操作，但如何做到使投保人或被保险人 “ 明确 ” 在实践中较难衡量。因为是否就合同的条款明确，应该以投保人或被保险人主观判断作为标准，让保险人以证据去证实投保人或被保险人主观状态，似乎强人所难，对保险人来说也是不公平的。既然法律设置了对保险条款有歧义时可以援用对保险人不利的解释，似乎不应再以是否明确作为合同条款产生效力与否的依据。
二、保险人不利解释条款并非只要被保险人对合同条款提出异议就援用
本案双方在保险条款中明确约定： “ 保险车辆装载必须符合《道路交通管理条例》中有关机动车辆装载的规定，使其保持安全行驶技术状态 ” ，同时约定 “ 在保险合同有效期限内，保险车辆转卖、转让、赠送他人、变更用途或增加危险程度，被保险人应当事先书面通知保险人并申请批改 ” ，并且约定被保险人不履行规定义务的，保险人有权拒绝赔偿或自书面通知之日起解除保险合同。上述约定既然已经成为保险合同的内容，双方当事人就应受其约束。从其内容上看，上述条款不仅仅规定了被保险人的义务， “ 保险人有权拒绝赔偿或自书面通知之日起解除保险合同 ” 的约定，同时也应是保险人在被保险人不履行上述义务时免除责任的条款。关于车辆装载问题，国务院发布的《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十条明确规定 “ 不准超过行驶证上核定的载重量 ” ，该规定为行政法规的强制性规定，通常人们是应当是明知的，特别是本案司机作为专业驾驶人员，对车辆的装载规定更应明确，故保险条款第二十五条关于车辆装载的约定并非不明确或不好操作。因此，被保险人认为属于双方对保险条款的解释有争议，法院应作出有利于被保险人的解释的理由不能成立。
三、被保险人负有保险标的的危险程度增加时及时通知的义务
从被保险人车辆行驶证上看，投保车辆的核定载重量为 10 吨，其却故意违反行政法规的强制性规定，严重超载至 48 吨，导致交通事故的发生，且此为交通事故发生的惟一原因(驾驶员已受刑事追究)，该严重超载行为一方面为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》的违法行为，另一方面也是违反双方所签订的保险合同的违约行为。合同中已约定了此种情况下保险人应免责，且依照保险法第三十六条的规定，在保险合同的有效期内，保险标的的危险程度增加的，被保险人按照合同约定应当及时通知保险人。本案被保险人严重超载运输增加了保险标的的危险程度，直接导致了保险事故的发生，且未履行通知义务，保险人就该保险事故不应承担赔偿责任。
财产保险合同成立后，保险标的的危险程度增加，应考虑到保险人的利益以合理地调整保险人的危险负担。因此保险法设置了被保险人危险增加的通知义务，以便保险人办理批改手续或增收保险费，否则，保险人因保险标的的危险增加所引起的损失，不承担保险责任。按现行保险法的规定理解，危险程度增加的通知义务似为约定义务而非法定义务，此条规定对保险人似有不公平之处，笔者认为，应将此项义务修改为投保人或被保险人的法定义务。
被保险人未履行通知义务(一)
案例：
福建省永定县法院审理了一起因投保人未履行通知义务而遭保险公司拒赔的保险合同纠纷案，依法判决驳回原告罗某要求被告某保险公司赔偿其投保车辆损失 6 万元的诉讼请求。
1999 年 12 月，原告罗某购买了一辆货车，购车后在某保险公司上了车辆保险，保险期限为 1 年。 4 个月后，罗某将该车转让给广东的张某，并在交警部门办理过户(迁出)登记手续。随后罗某随车前往广东协助张某办理车辆过户(迁入)登记手续时，发生了交通事故，造成两人死亡，车辆严重损坏。事发后，罗某要求保险公司赔偿损失，保险公司以车辆转让车主未事先履行通知义务为由拒绝赔偿，罗某遂诉至法院。法院经审理认为，投保车辆从交易之日起，风险责任已转移给张某。罗某与保险公司签订的保险合同约定 “ 在保险合同有效期内，保险车辆转让、赠送他人、变更用途或增加危险程度，被保险人应当事先通知保险人并办理相关手续。被保险人如不履行上述规定的义务，保险人有权拒绝赔偿或自书面通知之日起解除保险合同 ” 。但罗某并未履行 “ 事先通知 ” 保险人的义务，因此保险公司有权拒绝罗某提出的索赔请求。