一起太平洋保险的案例分析

驾车出车祸造成第三方受伤，如车辆有第三者责任险，则由保险公司进行理赔。但关于理赔范围，多数保险公司只肯负担社会医疗保险用药范围内的医疗费。

凭什么投了份商业医疗的保险 ，却只能得到“社会医疗保险”的理赔？这事让耿建军遇上了，他却偏不信这个理，将保险公司告上法庭，索赔医保外费用 。这一告就是五年，从一审到二审，再从申请抗诉到省高院下发再审指令，直至从市中院拿到案款。近日在接受记者采访时，60岁的耿建军告诉记者：“我不是为这些钱，而是这项条款损害了太多人的利益。”

事件等了五年，他终于拿到赔款

“那官司终于了啦，保险公司把钱给我了。”耿建军有点激动地给记者打来电话。3月30日下午记者赶到位于四方区的耿建军家，桌子上摆着拿回来的案款，共2600元，耿建军拿在手里笑着说：“这钱让我等了五年时间啊。”

事情还得从2006年的那次事故说起——

—“2006年5月27日，我开车经过胶州时将一名12岁小姑娘撞伤，交警部门认定我对事故负全责。算下来，总共要赔偿伤者15865元。”

当时耿建军还是一名长途客车司机，曾于2005年在太平洋财产保险公司青岛分公司(后简称为太平洋保险)投了车辆损失险和第三者责任险两份商业保险。发生事故后他到保险公司进行理赔。

“当时，我要求保险公司按照合同约定的75%的比例理赔医疗费11898元(此前耿建军出过交通事故，按照合同约定理赔比例有所降低)。但保险公司最终赔了医药费10128元，与规定的理赔额相差了1770元。”

为什么少给了这些？“保险公司说，治疗时有些药品不在社会医疗保险目录里，这部分药品的费用不予理赔。”耿建军当时就不明白，凭什么投了份商业医疗的保险，却只能得到“社会医疗保险”的理赔？

在他看来，这显然就是保险霸王条款！

2007年11月份，他一纸诉状将保险公司告上法庭，索赔这1770元的差额。

官司一直打了五年。

2011年12月20日，再审开庭，那是最后的一次开庭。“对方提出建议调解，我寻思半天最终同意了这个结果。1770元的差额加上约50%的损失费，总共给了我2600元。”耿建军说。

历程一审赢二审输，他抗诉再审

五年官司路，他最终获赔。提起这五年，耿建军无奈地撇撇嘴，从屋里拿出一堆材料，判决书、申请书、传票还有他研究的法律条文林林总总。“从一审到二审，二审不服我又申请抗诉，来来回回折腾了好多次。这官司打下来确实不容易。”

耿建军自学法律20年，为了这个案子他又专门钻研了《国家司法考试》、《员工维权实战兵法》等法律书籍。整理好手头上的材料，他跟记者讲起这五年的官司路——

—2007年我状告保险公司后，经过几次开庭有了一审结果，判决书是2009年4月14日收到的，当时法院判定我胜诉，保险公司应该理赔医保外费用。

“霸王条款”这么容易就打下来了？

果然，没过多久，太平洋保险不服一审判决提起上诉，二审法院支持了保险公司，判其胜诉。

二审判决，是法律上的终审判决。再往下走，就相当于“翻案”，难度极大。“当时就一个想法，我要抗诉！”

2009年9月29日，耿建军向青岛市人民检察院递上民事申诉申请书。先向青岛市人民检察院抗诉，立案后再继续向山东省人民检察院抗诉，之后再到山东省高级人民法院。这个申请抗诉的过程走了近两年的时间。

2011年8月4日，耿建军收到了期盼已久的回应——山东省高级人民法院民事裁定书，指令山东省青岛市中级人民法院再审；再审期间，中止原判决的执行。

2011年12月20日，再审开庭，这次是耿建军眼中“最轻松的一次开审”。法庭上，对方提出调解，除了支付医保外的1770元医疗费，另外再支付约50%的损失费。事情到了这一步，耿建军既获得了赔偿也表明了立场，便同意了调解。

争议到底是哪个“医保”？

一个人挑战存在于保险业的“霸王条款”，耿建军早就记不清到底开了多少次庭。但整个案件梳理下来，最大的焦点是“医保”俩字：第三者责任险中“不属于医保规定范围内的费用，保险人不负责赔偿”的医保到底是指哪个“医保”，社会医疗保险还是商业保险？就此双方展开了一次次交锋。

2008年3月21日，市北法院开庭期间首次聚焦“医保”。

耿建军认为，“医保”只是一种简称，社会基本医疗保险是一种医保，商业医疗保险也是一种医保。太平洋保险选择使用社会基本医疗保险的标准来解释，是单方面的行为。

被告代理律师认为，社会基本医疗保险与本案没有关系，商业保险与社会基本医疗保险是完全不同的范畴。至于为何套用社会基本医疗保险的有关标准，被告代理律师表示，这在签保险合同时已经明确提出，不予以讨论。

这次交锋的结果是，法院认为“不属于医保规定范围内的费用，保险人不负责赔偿”的约定，意思表示不明确，没有法律约束力，判定耿建军胜诉，太平洋保险应当理赔医保外费用。

2009年4月份，太平洋保险上诉，第二次聚焦“医保”。

这次，太平洋保险改变了之前的说法，认为在我国所谓医保，就是指社会基本医疗保险，不存在商业医保的概念。若支持耿建军的主张，便“颠覆了我国保险赔偿的基本原则”。

这次法院下达终审判决书：因国家对社会医疗保险用药制定了药品目录进行规范，因而存在用药费用的标准，而商业医疗保险并不存在统一的赔偿费用标准。因此，第三者责任险条款约定的保险人对“不属于医保规定范围内的费用”不予赔偿，应理解为保险人对不属于城镇职工基本医疗保险规定范围内的费用不予赔偿，不存在第二种解释。耿建军不服申请抗诉，2011年接到山东省高级人民法院的民事裁定书，其中这样写道：终审判决适用法律确实有误。

到底是哪个“医保”？最终，太平洋保险支付了“不属于医保规定范围内费用”。

耿建军：这些条款你有权说“不”

这是条隐藏在保险规定中的条款，持续多年，期间也有人问耿建军，为了区区两千元搭上五年时间值吗？耿建军使劲点头：“值！当然值！咱不是缺那个钱。说实话，起初打这个官司就是为了一口气，觉得这样做不合理，可是慢慢地我发现，原来还有那么多人跟我一样也遇到过这种事情，这条霸王条款设立得实在太霸道了。我有权说不，就要用法律打倒不合理的行业规定。”

若案件中的“医保”明确为“社会基本医疗保险”，那对这个案件的判决产生什么样的影响？耿建军肯定地说，不会产生任何影响，不管保险公司规定什么样的免责条款，只要违背民法和合同法的基本精神，即公平、公正和诚实信用的精神，都是无效的。

保险公司：医保范围现已进一步细化

记者拿到一份耿建军2005年投车险时的保险条款，为《中国太平洋财产保险股份有限公司机动车车辆综合险条款(2004年)版》，明确提到：不属于医保规定范围内的费用，保险人不负责赔偿。4月8日，记者咨询太平洋保险咨询电话95500，对方告知出现事故造成第三者人身伤亡的，先通过交强险赔偿，超出部分再按照商业险限额内理赔，对于医保内用药全额理赔 ，但有些自费药不予理赔或者理赔额度低。

同时，在太平洋保险公司2009年版的保险条款中，已经将此项进一步明确为：保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。

◎律师提醒不要只听保险公司的

透过耿建军的案子，类似的保险案件还有不少。由于专业知识的差距，投保人很难就保险条款与保险公司进行协商。保险公司正是以此玩文字游戏，降低理赔风险。所以在选择车辆保险时应该怎样保护好自己的权益？山东万桥律师事务所律师李太军介绍：“在选择车辆保险时，多问几家保险公司，除了比较下各自的价格，也要注意看看免责条款内容，最好能弄明白内容，以免将来出现事故时出现麻烦。”

另外，依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。因此只要保险公司不能举证证明其已经做出明示且进行了书面或口头说明的，均可认定为未生效。

“一旦出现交通事故涉及到理赔时，不要觉得保险公司说之前有这方面约定不能理赔，具体应该再咨询下律师，可能有些条款在法律上没有产生效力，就可以再为自己争取下利益。”

◎市卫生局近两年没有类似投诉　　 2008年，耿建军一审开庭时，市卫生局工作人员专门前去旁听，因为当时他们也经常接到类似投诉，有的肇事者将责任推到医院头上。

4月6日下午，记者再次联系到市卫生局，有关负责人介绍：“之前接到这方面的投诉，主要有两种情况：一种是肇事方来投诉，发生肇事后肇事方负责治疗伤者费用，用什么药、进行什么治疗，医院会告知患者。但这些费用是肇事者来掏，肇事者认为也应该告知他们，医院没有告知他们认为这是医院和伤者之间的事。另一种就是商业保险与社会医疗保险之间，商业保险的保障面小、范围也少，之前有人投诉这方面的问题。”

不过，该负责人也说：“这些年，商业保险也在逐步跟进，有些政策也已发生变化，所以类似的投诉近两年已经没有了。”