车辆保险理赔案例分析

　　车辆保险基本案情：

　　1998年11月13日，投保人曾长云先生将一辆自有的凌志小轿车向中国人民保险公司平南县之公司投保车辆损失险、第三者责任险、车上人员责任险和盗抢险。期限为一年。保险公司出具的保险单上注明车辆的保险价值为六十二万元，保险金额为四十九万六千元，并按照此保险金额收取了保险费。1999年6月10日，投保人的车辆在广东省佛山市被盗，根据“全车盗抢险条款”第一条第一款“保险车辆全车被盗窃、被抢劫、被抢车，经县级以上公安刑侦部门立案证实，满三个月未查明下落，保险人应当承担保险责任”的规定，投保人于1999年11月24日向保险公司索赔，3个多月后，保险公司答复只同意赔款210800元。投保人认为，按照保险金额扣除20%的免赔率后，保险公司应该赔款396800元。双方争执不下，投保人遂请林仁聪律师代理提起诉讼。起诉后，律师代表投保人提出免赔率应为10%，将保险公司应支付的赔款请求变更为446400元。

　　人寿保险理赔案例

　　周某为自己向保险公司投保20万元人寿保险，指定身故受益人为自己的妻子叶某和弟弟，受益份额分别为10万元。一日，因夫妻争吵冲突，叶某趁周某熟睡，用板手将周某打晕，然后又拧开煤气开关，夫妻双双死亡。经公安机关调查认定，周某系叶某故意致害死亡，叶某系自杀身亡。事后，周某的弟弟作为受益人向保险公司申请给付被保险人身故保险金10万元，保险公司却拒绝给付保险金。

　　保险公司认为：依据《保险法》第65条的规定，只要发生受益人故意造成被保险人死亡的事实，保险公司就不承担给付保险金的责任。在有多名受益人时，只要其中一人故意造成被保险人死亡，就发生保险人不承担保险责任的后果，其余受益人也不可能取得保险金，这是保险人法定的免责事由。法院认为：对于受益人杀害被保险人，其他受益人是否受影响的问题，我国原《保险法》肯定说，只要其中一个受益人故意杀害被保险人，保险公司就可以全部拒付保险金。法院判决驳回周某弟弟的诉求。

　　辽宁东亚律师事务所刘新阳认为：原《保险法》第65条规定：投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。也就是说不论致害主体是否只是投保人或受益人中的一人或数人，只要出现了故意杀害被保险人的故意致害行为，保险人绝对不给付保险金。法院的判决是完全正确的。但是这种绝对不给付的原则，虽然有防止道德风险的积极意义，但对其他受益人实为不公，也不利于保护消费者的利益。

　　于10月1日起施行的新《保险法》规定：受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。将丧失受益权的受益人限定于致害人本人，纠正了原《保险法》的不足。所以，如果本案的保险合同成立于今年10月1日后，或者保险合同虽然成立于10月1日前但保险事故发生于10月1日之后，依新《保险法》和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(一)》，这两种情况下，周某的弟弟都可以依法取得保险金。

　　人身保险理赔案例

　　2002年2月23日，被保险人谢某在一酒店因意外情况导致颅脑严重损伤，24日被送往医院抢救，3月22日因伤势过重不治身亡。此后，谢某母亲作为受益人向保险公司提出理赔申请，要求赔付意外身故保险金20万元。经保险公司理赔人员调查，发现在被保险人住院病史中，现病史一栏记录有“患者约10小时前酒后摔伤头部”，供述人为徐某，并注明较可靠，另外在该院的出院小结中也再次记录“患者因酒后摔倒导致颅脑严重损伤死亡”。保险公司遂以被保险人属酒后摔倒所致事故，属保单中的责任免除范围，作拒赔处理，受益人对此不服，诉诸于法院。

　　在寿险理赔实务中，很多情况下，医疗机构的医疗记载是理赔决定的惟一依据，但由于医疗记载的特殊性，特别是病历中主诉、现病史、既往史等的证明力和证据效力的认定，在实务处理和保险纠纷诉讼中颇具争议，在此，笔者试从证据规则角度出发，通过一则典型的保险纠纷诉讼案例，发表个人见解。

　　原告(受益人)对条款没有异议，只是认为该病史中关于现病史的陈述并非谢某本人亲自所述，而是由别人传闻再转述，认定不能作为证据。

　　被告(保险公司)认为，病史中关于被保险人酒后摔倒的描述虽来自于他人转述，但当时情况是被保险人被送至医院时，已昏迷不醒，所以要求其入院时向医生口述病情显然是不现实的，且医生在病史记录时特别注明，病史来源较可靠;另一方面，在医院的所有记录中都写明酒后摔倒所致外伤，因此被告认为医院的记录虽然是转述而来，但根据上述情况可以判断，医院的记录是真实、客观的，能反映当时的真实情况，所以证据具有证明力，被保险人情况属保单中的责任免除范围。

　　上述案例的焦点集中在，住院病历中的主诉、现病史、既往史等主观病史，从法律证据的角度而言，是否具有证明力，能否在理赔实务操作中作为理赔决定的依据?在此，笔者作一分析阐述。

　　1、证据的证明力和证据效力。证据的证明力，只证明证据记载的事实信息，这种事实可能是真实事实，也可能是虚假事实。证据的证据效力，是指具有可被法庭采纳作为裁判依据的法律资格。证据是否具有证据效力，必须经过法庭对其的真实性合法性进行审查才能决定。因此，具有证明力的证据并不必然具有证据效力，只有符合证据规则以及相关法律规定，才能被法庭所采信，作为裁判依据，从而具有证据效力。

　　2、医疗记载中病历记录的证据属性。医疗记载是指在医疗服务过程中形成的文字、影像照片等资料，其中的病历记录，包括入院病历、病程记录、护理记录、手术记录、医嘱单、处方记录等，是医护人员通过询问、观察病人和根据检查检验结果，所做的对疾病诊断、治疗、护理决策和操作过程的记载，反映了疾病发生、发展和转归的全过程，记录了医疗处置的过程，即有观察所得和直接反映实际操作过程的客观记录，也有医护人员的主观判断，从证据学角度而言，应为书证。目前，在保险纠纷诉讼实务中，对属于书证范畴的医疗记载中病历记录的证明力和证据效力，往往有不同的看法。

　　法院认为，根据医院病史资料记载，谢某是酒后摔伤头部入院，也即是被保险人谢某摔倒与其饮酒有因果关系，该病历记录是谢某受伤后第一次入院的记录，虽然并非谢某本人亲自陈述，一般情况下亦能客观反映患者当时的实际情况，包括当时病情、致病原因等。而且该证据是被告依法定程序申请本院调查取得的，取得程序合法，在原告没有其他证据推翻该证据的情况下，本院对该证据的效力予以确认。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，被告已就其是否存在责任免除事由完成了其举证责任，而原告没有反驳证据推翻该病历资料，原告应就此承担举证不能的法律后果。据此，被告以其有免责事由为由主张不承担支付保险金的责任有充分事实及合同依据，原告要求被告支付保险金无理，本院不予支持。