汽车保险特殊案件的处理
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2013-4-26 9:59:18
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一、简易赔案
在实际工作中很多案件案情简单，出险原因清楚，保险责任明确，事故金额较小，可以在现场确定损失，这类案件称为简易赔案。实施简易案件方式的案件必须同时具备下列条件:
(1)车辆损失险保险责任中列明的自然灾害和被保险人或其允许的合格驾驶员单方肇事导致的车辆损失险案件。
(2)案情简单，出险原因清楚，保险责任明确。
(3)车辆损失可以一次核定，且损失金额在5000元以下。
(4)受损零部件价格容易准确确定。
简易赔案处理程序依次为:接到报案，现场查勘，确定保险责任，确定损失部位及金额，填写(机动车辆保险简易案件赔款协议书》(须被保险人签字确认)，理赔人员完成赔款理算并报送核赔人员审核，办理赔款手续，支付赔款。
二、逃逸案件
根据现行的《通路交通事故处理办法》的规定，在实行汽车第三者责任法定保险的行政区域发生机动车交通事故逃逸案件的，出险当地保险公司预付伤者抢救期间的医疗费和死者的丧葬费。但如果在案发当地有多家保险公司经营汽车保险业务，对逃逸案件是否垫付，由各保险公司自定或按照国务院的相关规定执行。
(一)垫付程序
(1)保险公司接到当地公安交通管理部门出具的垫付通知书后，应迅速查勘核实，记录《逃逸案件登记表》。
(2)伤者抢救期结束时，根据公安交通管理部门提供的医院抢救费用单据或死亡证明，办理垫付手续，并由公安交通管理部门出垫付款收据。
(3)按照规定填写赔款计算书，连同垫付通知书、垫付款收据、有关医院单据或死亡证明等归人理赔案卷。垫付金额直接作为赔款支出核算。
(二)垫付赔款的追偿
逃逸案件破案后，应向逃逸者及其所在单位或汽车所有者追偿垫付的所有款项，并要求公安交通管理部门协助，追偿回的款项应冲减赔款。
三、预付赔款案件
汽车保险赔付原则上不能预付赔款，但对于特殊案件可以部分预付赔款。通常，属于下列情况的可以预付赔款:
(1)被保险人因特殊原因提出预付赔款请求，但必须提交有关证明与材料，属于保险责任的，方可预付。
(2)保险责任已经确定，但因保险赔偿金额不能确定而难以尽快结案的，可以根据已有的证明材料，按照能确定的最低数额先行预付。待最终确定赔偿金额后，再支付相应的差额。
(3)对于伤亡惨重、社会影响面大、被保险人无力承担损失的重大案件，经审核确定为保险责任但赔偿金额暂不能确定的，可在估计损失的50%内先行支付。待最终确定赔偿金额后，再支付相应差额。预付赔款时，应由被保险人填写《预付赔款申请书》，由保险公司审核批准后支付。
四、拒赔案件
(一)拒赔案件的处理原则
(1)拒赔要有确凿的证据和充分的理由。
(2)拒赔案件要严格执行《保险法》和保险条款中规定的拒赔条件。
(3)拒赔前，应向被保险人明确说明原因，认真听取被保险人的解释和意见，慎重决定。
(二)拒赔案件的处理程序
1.立案前拒赔的程序
(1)业务人员接到报案并查阅保险单相关信息后，对于超出保险期限、未投保险种出险等明显不属于保险责任的情形，应明确告知报案人拒贻的理由，并进行登记。
(2)若报案人要求提供书面材料的，按照“立案后拒赔的程序”处理。
2.立案后拒赔的程序
(1)查勘定损人员现场查勘后，若发现不属保险责任，应向被保险人说明拒赔意向，并由有关人员缮制《机动车辆保险拒赔案件报告书》，签署拒赔意见并附有关赔案资料后转交复核人员。
(2)若理算人员在赔款理算过程中发现不属于保险责任，应签署拒赔意见后转交复核人员。
(3)复核人员收到拒赔材料后，对拒赔理由和有关证据材料进行复审，并签署意见，对超出本级管理权限的案件，按照业务管理权限报上级审批。
(4)经最终审批确应拒赔的案件，由有关部门向被保险人发出《机动车辆保险拒赔通知书》。
(5)以送达方式发出《机动车辆保险拒赔通知书》的，需由被保险人签收或记录送达日期;以寄送方式发出《机动车辆保险拒赔通知书》的，要留存邮寄凭证。
五、代位追偿案件
(一)代位追偿案件的实施条件
(1)保险车辆的损失是由第三者的过错造成的，且第三者依法应当对损失承担赔偿责任。
(2)必须是发生保险责任范围内的事故。
(3)保险人按照保险合同的约定向被保险人履行了赔偿义务，并取得了被保险人的权益转让证明。
(4)代位追偿是法定的保险人应履行的责任，根据权利义务对等的原则，代位追偿的金额应在保险金额范围内，根据实际情况接受被保险人全部或部分权益转让。
(二)代位追偿案件的处理程序
(1)保险车辆发生保险责任范围内的损失应当由第三方负责赔偿的，被保险人应当向第三方提出书面索赔申请。
(2)第三方不予赔偿的，由被保险人向保险人提交《机动车辆保险索赔申请书》及有关单、证，并签署《机动车辆保险权益转让书)，将向第三方追偿的权利书面转让给保险人。
(3)保险人按照保险合同约定进行赔款理算，支付赔款。
(4)保险人赔偿后，业务管理部门组织向第三方的追偿工作。
(5)代位追偿后，追回的款项冲减赔款。
(6)保险人向第三方追偿得到的款项超过保险赔偿金额时，超过部分应退还被保险人。
六、“双代”案件
“双代”案件即代查勘、代定损案件，是指保险公司所属机构承保的车辆在异地出险，由保险公司在出险地的分支机构代为查勘、定损的案件。
(一)“双代”案件处理的权限
出险地保险公司对损失金额在500()元以内的赔案，可以直接代查勘、代定损;对损失金额超过500()元的案件，出险地保险公司只能代查勘，并尽快通知承保公司，受到承保公司委托后方可代定损。
(二)“双代”案件处理的程序
(I)接受报案。
出险地保险公司业务人员接到报案后，应认真审核报案人所持“机动车辆保险证”是否真实有效，并登记到《机动车辆代查勘、代定损登记薄》，同时尽快通知承保公司。承保公司接到出险地保险公司通知后，应立即查阅保险单(批单)副本，核实出险车辆情况，并将有关资料发送至出险地公司。
(2)经承保公司核实、确认后，出险地保险公司按照规定程序立即安排查勘、定损人员赶赴现场进行查勘。
(3)出险地保险公司在查勘后，初步估算损失超过5000元的赔案，应通知承保公司前来定损或提出处理意见。
(4)承保公司接到出险地公司通知后，应决定是委托出险地保险公司代为定损，还是亲自派人定损。
(5)如果出险地保险公司接到委托后，应按照规定立即进行定损。
(6)代查勘、代定损完毕后，将全案单、证及有关材料备齐送有关人员审核批准。审核无误后，在(机动车辆代查勘、代定损登记薄》_七登记结案，并自留一套全案材料备查。
(7)案件移交。
出险地保险公司将全案单、证材料(原件)封袋，并以档案移交方式交承保公司。
(8)承保公司收到出险地保险公司转来的“双代”案件材料，认真核对无误后，应及时进行赔款理算，尽快向保户支付赔款，并进行结案登记。
在实际工作中很多案件案情简单，出险原因清楚，保险责任明确，事故金额较小，可以在现场确定损失，这类案件称为简易赔案。实施简易案件方式的案件必须同时具备下列条件:
(1)车辆损失险保险责任中列明的自然灾害和被保险人或其允许的合格驾驶员单方肇事导致的车辆损失险案件。
(2)案情简单，出险原因清楚，保险责任明确。
(3)车辆损失可以一次核定，且损失金额在5000元以下。
(4)受损零部件价格容易准确确定。
简易赔案处理程序依次为:接到报案，现场查勘，确定保险责任，确定损失部位及金额，填写(机动车辆保险简易案件赔款协议书》(须被保险人签字确认)，理赔人员完成赔款理算并报送核赔人员审核，办理赔款手续，支付赔款。
二、逃逸案件
根据现行的《通路交通事故处理办法》的规定，在实行汽车第三者责任法定保险的行政区域发生机动车交通事故逃逸案件的，出险当地保险公司预付伤者抢救期间的医疗费和死者的丧葬费。但如果在案发当地有多家保险公司经营汽车保险业务，对逃逸案件是否垫付，由各保险公司自定或按照国务院的相关规定执行。
(一)垫付程序
(1)保险公司接到当地公安交通管理部门出具的垫付通知书后，应迅速查勘核实，记录《逃逸案件登记表》。
(2)伤者抢救期结束时，根据公安交通管理部门提供的医院抢救费用单据或死亡证明，办理垫付手续，并由公安交通管理部门出垫付款收据。
(3)按照规定填写赔款计算书，连同垫付通知书、垫付款收据、有关医院单据或死亡证明等归人理赔案卷。垫付金额直接作为赔款支出核算。
(二)垫付赔款的追偿
逃逸案件破案后，应向逃逸者及其所在单位或汽车所有者追偿垫付的所有款项，并要求公安交通管理部门协助，追偿回的款项应冲减赔款。
三、预付赔款案件
汽车保险赔付原则上不能预付赔款，但对于特殊案件可以部分预付赔款。通常，属于下列情况的可以预付赔款:
(1)被保险人因特殊原因提出预付赔款请求，但必须提交有关证明与材料，属于保险责任的，方可预付。
(2)保险责任已经确定，但因保险赔偿金额不能确定而难以尽快结案的，可以根据已有的证明材料，按照能确定的最低数额先行预付。待最终确定赔偿金额后，再支付相应的差额。
(3)对于伤亡惨重、社会影响面大、被保险人无力承担损失的重大案件，经审核确定为保险责任但赔偿金额暂不能确定的，可在估计损失的50%内先行支付。待最终确定赔偿金额后，再支付相应差额。预付赔款时，应由被保险人填写《预付赔款申请书》，由保险公司审核批准后支付。
四、拒赔案件
(一)拒赔案件的处理原则
(1)拒赔要有确凿的证据和充分的理由。
(2)拒赔案件要严格执行《保险法》和保险条款中规定的拒赔条件。
(3)拒赔前，应向被保险人明确说明原因，认真听取被保险人的解释和意见，慎重决定。
(二)拒赔案件的处理程序
1.立案前拒赔的程序
(1)业务人员接到报案并查阅保险单相关信息后，对于超出保险期限、未投保险种出险等明显不属于保险责任的情形，应明确告知报案人拒贻的理由，并进行登记。
(2)若报案人要求提供书面材料的，按照“立案后拒赔的程序”处理。
2.立案后拒赔的程序
(1)查勘定损人员现场查勘后，若发现不属保险责任，应向被保险人说明拒赔意向，并由有关人员缮制《机动车辆保险拒赔案件报告书》，签署拒赔意见并附有关赔案资料后转交复核人员。
(2)若理算人员在赔款理算过程中发现不属于保险责任，应签署拒赔意见后转交复核人员。
(3)复核人员收到拒赔材料后，对拒赔理由和有关证据材料进行复审，并签署意见，对超出本级管理权限的案件，按照业务管理权限报上级审批。
(4)经最终审批确应拒赔的案件，由有关部门向被保险人发出《机动车辆保险拒赔通知书》。
(5)以送达方式发出《机动车辆保险拒赔通知书》的，需由被保险人签收或记录送达日期;以寄送方式发出《机动车辆保险拒赔通知书》的，要留存邮寄凭证。
五、代位追偿案件
(一)代位追偿案件的实施条件
(1)保险车辆的损失是由第三者的过错造成的，且第三者依法应当对损失承担赔偿责任。
(2)必须是发生保险责任范围内的事故。
(3)保险人按照保险合同的约定向被保险人履行了赔偿义务，并取得了被保险人的权益转让证明。
(4)代位追偿是法定的保险人应履行的责任，根据权利义务对等的原则，代位追偿的金额应在保险金额范围内，根据实际情况接受被保险人全部或部分权益转让。
(二)代位追偿案件的处理程序
(1)保险车辆发生保险责任范围内的损失应当由第三方负责赔偿的，被保险人应当向第三方提出书面索赔申请。
(2)第三方不予赔偿的，由被保险人向保险人提交《机动车辆保险索赔申请书》及有关单、证，并签署《机动车辆保险权益转让书)，将向第三方追偿的权利书面转让给保险人。
(3)保险人按照保险合同约定进行赔款理算，支付赔款。
(4)保险人赔偿后，业务管理部门组织向第三方的追偿工作。
(5)代位追偿后，追回的款项冲减赔款。
(6)保险人向第三方追偿得到的款项超过保险赔偿金额时，超过部分应退还被保险人。
六、“双代”案件
“双代”案件即代查勘、代定损案件，是指保险公司所属机构承保的车辆在异地出险，由保险公司在出险地的分支机构代为查勘、定损的案件。
(一)“双代”案件处理的权限
出险地保险公司对损失金额在500()元以内的赔案，可以直接代查勘、代定损;对损失金额超过500()元的案件，出险地保险公司只能代查勘，并尽快通知承保公司，受到承保公司委托后方可代定损。
(二)“双代”案件处理的程序
(I)接受报案。
出险地保险公司业务人员接到报案后，应认真审核报案人所持“机动车辆保险证”是否真实有效，并登记到《机动车辆代查勘、代定损登记薄》，同时尽快通知承保公司。承保公司接到出险地保险公司通知后，应立即查阅保险单(批单)副本，核实出险车辆情况，并将有关资料发送至出险地公司。
(2)经承保公司核实、确认后，出险地保险公司按照规定程序立即安排查勘、定损人员赶赴现场进行查勘。
(3)出险地保险公司在查勘后，初步估算损失超过5000元的赔案，应通知承保公司前来定损或提出处理意见。
(4)承保公司接到出险地公司通知后，应决定是委托出险地保险公司代为定损，还是亲自派人定损。
(5)如果出险地保险公司接到委托后，应按照规定立即进行定损。
(6)代查勘、代定损完毕后，将全案单、证及有关材料备齐送有关人员审核批准。审核无误后，在(机动车辆代查勘、代定损登记薄》_七登记结案，并自留一套全案材料备查。
(7)案件移交。
出险地保险公司将全案单、证材料(原件)封袋，并以档案移交方式交承保公司。
(8)承保公司收到出险地保险公司转来的“双代”案件材料，认真核对无误后，应及时进行赔款理算，尽快向保户支付赔款，并进行结案登记。