车险损失补偿原则在保险中的适用

 2001年8月22日，冉某在某人寿保险成都分公司购买了一年期“意外伤害保险”。2002年7月10日冉某意外受伤，经医院治疗后住院费用共计1925.79元，其中社会保险支付了848.90元，个人自付1076.89元。在向保险公司申请赔付后，保险公司于2002年7月23日向冉某发出《人身险理赔通知》，答复共计给付998.29元，即从医疗费总额中扣除自费部分的78.6元和社会保险已支付的848.90元。理由是，保险合同的格式条款有特别约定，“若通过其他途径支付了部分医疗费用，本公司承担剩余医疗费用的保险责任。”冉某在接受理赔处理后于2004年3月向法院起诉，要求法院判令该保险公司的免责条款无效，并向其赔付未付的保险金848.90元。2004年5月27日，一审法院作出判决，确定特别约定中“本公司承担剩余医疗费用的保险责任”免责条款无效，并责令该保险公司向冉某支付保险金848.90元。该保险公司在提起上诉后又撤诉。

        案纠纷涉及到保险的一项重要原则即损失补偿原则，商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质，一直是保险界和法学界争议的焦点。保险界尤其是保险公司一般主张医疗费用保险具有补偿性质，法学界和司法实务部门对这个问题则存在两种截然相反的主张。在本案判决中，法院主要适用了《保险法》第18条的规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”

   经法庭调查表明，冉某与该保险公司签订的《意外伤害保险合同》中有专门的“责任免除”规定列明了该保险的除外责任，但“本公司承担剩余医疗费用的保险责任”的条款并未出现在免责条款中，而是出现在“特别约定”的第二大项第五小项中。法院认为，这种做法容易让投保人认为除了“责任免除”条款外就没有其他责任免除，而不会费力阅读冗长的特别约定。而且保险合同本来就条文繁多，将其列在小项中显然不能引起一般人的足够注意，所以保单中的除外责任没有达到法律的要求。

   与本案情况基本类似的案件在国内还有几起，不同法院的判决结果和判决理由差异较大，而当事人争议的焦点均集中在保险公司对公费医疗、社会医疗保险基金等所支付的医疗费用是否还应承担保险金给付责任，即商业医疗费用报销型保险是否适用损失补偿原则？另外本案中还涉及到保险合同条款的解释问题，也有学者主张在案件审理中可适用合理期望规则，这些都是在保险理赔实践中出现争议较多的问题，值得研究。

   损失补偿原则在保险中的适用

      从上面的分析可以看出，在保险中大量出现补偿的概念，而损失补偿原则正是保险立法及保险实务中的一项基本原则。“许多保险学者通常并不认为保险中的一些基本概念都可以被视为‘原则’；但大多数人会同意，‘补偿’这个概念在财产保险中是如此重要，所以它应被视为一个真正的原则。”该原则的含义是指，当保险标的发生保险责任范围内的损失时，被保险人有权按照合同的约定获得保险赔偿，用于弥补自己的损失，但被保险人不能因损失而获得额外的利益。

   具体而言，保险补偿首先要以保险责任范围内的损失发生为前提，以实际损失为限，即通过保险赔偿使被保险人的经济状态恢复到事故发生前的状况。补偿原则允许保险人在必要时减少赔偿金额，这一原则有利于防止被保险人通过保险赔偿而获得额外的利益，也有利于防止被保险人以取得赔款为目的故意制造损失的不良企图和行为的发生，从而在一定程度上防范道德危险。实际上，损失补偿原则适用的基础仍然是公平原则，其目的在于避免被保险人获得“逾额补偿”，即在增加保险人费用的前提下获得不当得利，否则保险将成为欺骗性损失和扩大索赔的诱因。