意外险别忘附加意外医疗

    很多人买完保险后，尤其是自己花钱买商业保险，会有一种踏实的感觉，觉得以后万一出点什么事儿，有份应得的补偿。 　　可是据了解，很多理赔纠纷的“种子”也大多在这个时候埋下。买保险是个细致与专业并重的事情，无论条款有多烦、细节多复杂，还是静下来心来多问、多看。 　　医疗险应该是所有险种中理赔起来最细碎的险种之一，也最容易发生理赔纠纷。以下8个实际发生的案例，纠纷的根源均可追溯到投保时候。 　　费用型医疗险多保无益 　　案例1：2002年张先生的单位为每位职工购买了一份住院医疗险与养老险，2004年一位代理人向其推销一款重疾险附加住院医疗险，他觉得这款保障计划蛮合适的，当即购买。某天张先生突然病倒，在医院治疗很多天，当他向保险公司申请理赔时，却被告知重复投保，保险公司只能给予一次赔偿。 　　分析：住院医疗险分成费用型与补贴型。所谓费用型住院医疗保险是指保险公司根据合同中规定的比例，按照投保人在医疗中的所有费用单据上的总额来进行赔付。即投保人通过社会基本医疗保险报销部分医疗费用后，保险公司按照保险损失补偿原则，补偿投保人所花费用的剩余医疗费。 　　补贴型住院医疗保险又称定额给付型住院医疗保险，与实际医疗费用无关，理赔时无须提供发票，保险公司按照合同规定的补贴标准对投保人进行赔付。通常保险公司会以投保人就医天数与保险合同规定的每日津贴额作为理赔依据，按其住院天数给付医疗津贴。 　　购买两份或以上的费用型医疗险，才构成重复投保，投保人只会浪费保费，而得不到双重补偿。而津贴型则不存在重复投保，可以按照需要的额度购买。 　　建议：投保人在购买住院医疗险时，务必先问清属于费用型还是津贴型，如果投保人已拥有一份费用型住院医疗险，或认为自身单位医疗福利比较全面，不妨投保津贴型住院医疗险。 　　意外险别忘附加意外医疗 　　案例2：今年春节，龙先生开车回河北老家探亲，不幸遇严重车祸。为此在医院住了17天，花去医疗费近15000元。伤势虽稳定了，但右脚却被诊断为永久丧失机能。极度痛苦时，龙先生想起去年9月他曾买了一份保额为5万元的1年期人身意外伤害保险，于是便提出索赔。 　　但保险公司的回复却让他大失所望，理赔人员告诉龙先生，右脚残废仅属于“五级残疾”，只能按保险金额的20%给付保险金，即1万元。医疗费用不能给予理赔。龙先生很懊恼：为什么医疗费不能赔，这不也是意外造成的吗？ 　　分析：一般人身意外伤害保险列明的保险责任是：被保险人因遭受意外伤害导致死亡或残疾，由保险人承担责任，但不包括意外伤害导致的医疗费用。 　　建议：人身意外伤害保险的特点是保费低、保额高，但保险责任比较单一，仅限于意外事故导致的死亡或残疾。现在很多人身意外险均可以附加意外医疗险，如果被保险人希望获得全面保障，可以选择这类附加险，保障在意外中产生的医疗费用。 　　住院2个晚上还是3个白天有讲究 　　案例3：阿潘因为车祸住院，第3天才出院休养，在申请日额型住院津贴医疗保险的理赔后，发现保险公司只理赔了2天，而且该款产品并没有“免赔日”，应该是住几天给付几天津贴。 　　分析：如果是投保实支实付报销型的医疗费用险，保险公司依照医疗机构发票上的金额、明细项目等来理赔，就不会出现上述争议，但每日津贴型的住院补贴医疗险便常常容易出现上述争议。因为，保险公司的理赔依据是从病历卡、出院小结等材料上医生所撰写的住院天数来给付的，而阿潘的情况是第1、2天住院，第3天白天出院，医生诊断书上写住院2晚，就只能理赔2天的日额津贴。 　　建议：像这样的情况，在医生写相关材料时，可以跟医生说明，最好能把住院天数直接写成3个白天，或是索性标注从8月12日住院到8月14日，这样一来，保险公司就会理赔3天的补贴金给投保者。 　　加费不可怕日后康复可“翻案” 　　案例4：阿康有胃溃疡，因此在投保时，被保险公司要求加费承保，保险合同上还把胃溃疡与可能并发之疾病均列为除外责任，阿康觉得很不公平，保险公司多收了他三成保费，除外责任还一堆，那不如不保。 　　分析：当我们在投保时，都会被要求填写“被保险人告知事项”，其中包括一大张的“健康告知书”，内容是在过去几年的不同时间内，是否曾因为某些疾病而就医。如果投保时勾选了其中某一个或几个选项，保险公司在核保过程中便会调阅相关病例，依照病情严重与否来决定是否按照标准体正常承保，还是要额外加费或做除外责任的处理。 　　建议：有病史被列为理赔除外责任在投保中很常见，并非都是不公平待遇，投保人更不要因此放弃投保的机会。但作为投保一方来说，也不是从此就无翻身机会。只要在投保后的2年内，胃溃疡都未复发，阿康便可以主动到保险公司认可的医院做体检，由医生判断其胃部是否已经恢复健康，并开具诊断说明书。阿康只要拿这份诊断说明，并填写投保契约变更申请书，便可以向保险公司要求把胃溃疡与可能并发症的除外责任删除，实现身体完全部位的承保。 　　投保人在为了上述目的前往医疗单位做健康检查时，最好先只针对“特殊器官或疾病”做体检，例如阿康只做胃部与消化系统的健康检查即可，以免到时候做了全套的身体检查，发现消化系统已经没问题了，反而泌尿系统出现状况等，到时候有可能“翻案不成”，反而又多了其它除外责任。不妨等到翻案成功后，再做全身检查，对投保一方更为有利些。 　　小孩疝气到底能不能赔 　　案例5：阿珠在孩子一出生后就帮他投保，孩子在3岁时因为疝气而住院开刀，阿珠向保险公司申请理赔时，保险公司却因“病属于先天性疾病，不在理赔范围中”，拒绝理赔。 　　分析：“疝气”虽然属于人们常识中的先天疾病，但阿珠的小孩的确是到了3岁时，才发现有疝气，而此前在出生后特别是在投保之际，并不知道孩子有此情形。所以，阿珠为孩子投保时也不存在“未如实告知”之故意过错。 　　建议：为了说明自己的“清白”，阿珠可以向医院申请调阅小孩出生时的健康检查表等相关证据，说明孩子出生时并未检查出与先天疾病相关症状，阿珠也非恶意隐瞒小孩病情，向保险公司申诉，或向保险同业公会人民调解委员会等相关机构申请调解，这样便能提高理赔的成功率。 　　少了一个“挫”字就不赔 　　案例6：阿亮习惯边走路边听MP3，有一天为了闪躲疾行而过的摩托车，不小心跌倒而扭伤脚踝。他跟保险公司申请意外医疗险的保险金给付时，却被拒绝，感到很不服气。 　　分析：保险公司理赔人员表示，保险中的“意外”与我们日常生活中所指的意外是有区别的。在日常生活中，我们通常认为意料之外的事情都可以被称为意外，带有比较强的主观性。但意外险的理赔定义相当明确而且严格，意外事故是指“非本意的、外来的、突发的危害事件”，这三个条件缺一不可，而意外医疗险是在意外故事发生之后衍生的，必须是由意外事故导致的医疗费用的发生，因此也必须只能是外来、突发、非细菌感染而导致的意外引起的医疗行为，才可申请意外医疗保险金的理赔。 　　以阿亮的实际情况来看，应该可以获得理赔。之所以被拒，原因就是医生给的诊断说明书上的措辞，他这次事故，被医生写成“扭伤”而非“挫扭伤”或“挫伤”。但有些保险公司的理赔会比较严格，在这些保险公司的认定中，可以将阿亮的这次扭伤说明为“属于自力所造成的”，而非外力，例如走路扭到或是闪到腰，可以被推定为并不符合意外险“外来”的理赔条件。 　　建议：下次碰到类似状况时，不管是否真的是外力所造成，我们都要留心一下，诊断说明书上最好能有“挫扭伤”的字眼，或者让医生写明是“因为躲避汽车、他人的碰撞而扭伤”等详细词语，就更容易符合意外医疗险的理赔条件。 　　理赔时“手术”二字很重要 　　案例7：小王前一阵子做了胆囊切除手术，由于现在医学发达，因此只要做内窥镜清除处理，并不需要真的开刀。不过，保险公司却不愿理赔手术津贴，原因便是小王“并未实际开刀手术治疗”。 　　分析：目前，除了内窥镜治疗外，激光治疗算不算手术，也是常见的争议。以视网膜剥离为例，传统疗法采需开刀的冷冻疗法、汞膜疗法，患者术后也须住院几天，因此可以申请“住院费用报销与住院日额津贴”两项给付。但在医疗技术的进步下，视网膜剥离的最新疗法可以不必动刀，改用激光进行治疗，且患者当天就可出院。 　　如此一来，内窥镜或是激光治疗是否算“手术”，可否申请理赔？保险公司之间彼此见解也不一。有的保险公司，认为一定要动刀、要流血才叫手术；有的保险公司弹性较大，认为只要保户申请理赔的频率不高，也有治疗之实，便可比照手术赔偿金给予理赔。 　　建议：对于投保人而言，想要提高理赔的胜算，关键也还是在于病历卡“诊断说明书”上的写法。消费者最好事前告知医师，将来可能有申请医疗保险金给付的需要，请医师在诊断说明书上的描述字眼尽量详细些，例如将“内窥镜切除胆囊”，详细描述成“以内窥镜处理手术做胆囊切除”，只要在诊断说明书上写有“手术”字眼，保险公司便不容易跟你“咬文嚼字”。