焦点2
保险赔付=医保范围?
伤者由于自身体质较差,在治疗时采用进口或特效药品,保险公司认为已超出医保范围,拒绝理赔,这是否合理?
律师观点:保险公司拒绝理赔毫无道理。在最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》上明确规定,赔偿义务人对所发生医疗费用有异议,应当对其异议承担举证责任。简言之,保险公司在此案事故中作为“交强险”的保险人,直接对受害者承担赔付责任,若保险公司认为医疗行为不当或者医疗费用过高是不必要的,则其应对“不必要性”承担举证责任。
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另一方面,“不在医保范围”并不是免赔的理由。在实践中,保险公司往往会提出治疗或用药超出医保范围而不肯赔付。但其实这种抗辩做法是没有任何法律依据的。“医保”实质上就是“基本医疗保险制度”的简称,其制度建立的初衷,是为社会公民建立疾病就医的基本保障,而并非针对道路交通事故的人身救治,法律并未规定他们之间可以相互参照或者相互适用。
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