车险理赔的核心问题

　【网络综合 - 保险经纪资格考试指南】：
　　机动车辆保险业务是财产保险公司的主要保险业务，为使车险业务效益最大化，必须高度重视车险理赔工作，针对存在问题，找出结症所在，采取有效措施，破解理赔难题，只有这样，才能不断提高车险的经营效益。
　　六不到位 车险理赔的核心问题
　　从目前的保险公司车险理赔情况来看，赔付率普遍较高，经营效益不甚理想。主要存在以下问题：
　　医疗审核不到位。具体表现为“三重三轻”：重药品审核，轻诊疗检查费用审核;重药品目录对应性审核，轻医疗费用关联性审核;重车险人伤费用审核，轻非车险人伤费用审核。受公司产品线业务发展的影响，医疗审核执行不同的标准，通过削弱医疗审核力度置换客户忠诚度的现象较为明显。所以，有的不愿做过细的解释工作，怕客户纠缠，怕保险诉讼，放松了医疗审核;有的在诉讼中不主张自身权利，基本医疗范畴外用药被判赔;有的审核不细致，造成超额赔付等。
　　医疗跟踪不到位。公司医疗跟踪工作流于形式，没有建立有效的跟踪前置平台，人工跟踪、监督指导经治医生用药的效果较差，很多医院不太配合，大处方、假处方、人情用药、搭车收费等现象时有发生，已成为公司理赔管理的重要瓶颈。
　　事故处理不到位。事故责任认定的真实性、合理性是公司理赔管控的重中之重。可有的公安交管部门往往任意放大自身权力，责任认定随意性强，保险公司在责任认定上处于被动状态，有些办案人员利用权力，在事故处理中进行多方利益调整，成了“稳定性公益赔付、利益性调整赔付”的受害者。
　　诉讼追偿不到位。诉讼案件超赔现象较为严重，追偿乏力。理赔公关机制作用未发挥作用，公关费用投入不够，除被动应诉到法院外，很少与法院沟通。法律环境较差，很多在其他地方胜诉的案件得不到法官支持，造成了巨大的合同超额赔付。对本应由被保险人或第三人承担的赔偿，追偿意识不够，运用法律保护公司利益的能力不足。
　　成本归集不到位。车险理赔成本归集不规范，互碰案件处理不正规。如互碰事故因无法找到对方车辆、交警调解“各修各车”等原因按本车车损险赔偿。还有一些案件法院判决保险公司先在交强险中赔付精神抚慰金、死亡补偿金、丧葬费等费用则在交强险剩余限额或在商业三者险中赔付，导致将交强险部分赔偿责任转嫁至商业三者险承担等。
　　承保质量不到位。核保功能没有很好的体现，当前仍停滞在保单的“要素”核保上，没有从“要件”上进行核保。理赔与产品互动不够，风险高的一些险种和客户群还未得有效控制，“重保费轻理赔”的问题依然突出，对承保说“不”的过少，与理赔形成鲜明反差，承保风险管理滞后。
　　造成车险理赔难题原因
　　上述车险理赔问题的存在，深究其因，主要是受外部环境的影响和内部因素的影响所致。
　　首先是受外部环境的影响：
　　法律法规所致。交强险限额的提高是人伤案件案均赔款走高的重要原因之一，今后该因素释放将会更加明显，也直接提高了人伤案件案均赔款数额。
　　涉及部门所致。如交管部门在处理车险事故时，偏重依据保险情况划分事故责任，这在人伤案件中表现得更为突出;医院乱检查、大处方、搭车开药、挂床就医，甚至出现人员身亡后还在发生费用的情况，造成保险公司事后医疗审核难度大，客户意见多，导致投诉和诉讼上升。
　　法院判决所致。大部分法院判决案件都涉及到人员伤亡，造成公司难以进行医疗审核，并且法院判决公司先在交强险项下赔付精神抚慰金，增加了商业险的人伤赔付金额，造成合同超额赔付。
　　城乡户籍所致。近年来，各地淡化农村户口，套用城镇户口赔偿现象十分严重，“三费”标准难以控制。
　　其次是受内部因素的影响：
　　思想认识不清。今年冰冻雪灾、特大地震、事故频发的潜在影响，部分基层公司认为大灾之年，很难完成利润，放松了理赔质量;加上市场竞争激烈，发展压力过大，导致部分公司以理赔资源为代价，以达到业务发展之目的。
　　医疗跟踪不力。虚假评残情形较多。限于人力影响，普遍呈现医疗跟踪不到位的情况。虚假评残(特别是虚假评定十级伤残情况)和低残高套行为依然存在，增加了公司的巨额赔付成本。
　　医疗审核不严。面对激烈的市场竞争，导致目前部分公司医疗审核力度有所放松，医疗审核的规范性不强，大都是对医疗费用总金额进行扣减，而不是在明细清单中进行逐项审核，“三费”审核偏松，特别是出院后休息误工费和继续治疗费偏高。
　　调查能力不足。由于市场规范程度不高，保险的法律环境不够好，过度相信一些判决、调解等索赔资料，没有针对性地进行调查。