资阳人保车险人伤案件管理模式简介

　　本文试图以基层一线理赔管理人员视角，结合笔者所在人保财险四川资阳市分公司，实施人伤案件管理经验，分析车险理赔现行管理存在的诸多问题和探讨解决途径，以为行业共同破解当前车险业务经营不佳难题提供一些思路。

　　笔者认为，造成保险公司车险业务经营亏损局面主要有三个方面原因：一是车险业务发展方式进入低价格、高成本时代，导致车险业务质量急剧下降;二是由于市场竞争压力，各家财险公司重业务发展、轻理赔管理现象十分突出，放宽条件以理赔促展业、理赔换保费、超额赔付现象屡见不鲜;三是第三者人伤赔付法律环境迅速变化，使车险人伤案件赔偿标准大幅度提高。

　　当前行业车险理赔管控

　　主要方式

　　目前，保险行业车险理赔管控基本沿用传统管理方式管理，且各家公司管控重点都基本集中在车辆损失和三者财产损失。

　　(一)机构设置上。除少数规模较小的公司将车险查勘、定损委托或转包给中介机构办理，公司只负责核损、核赔外，绝大多数财产保险公司都设置了车险理赔管理部或理赔中心，由专职车险理赔人员负责车险查勘、定损、核损、核赔和理算赔款。

　　(二)制度措施上。由于受保险公司规模、人员、资金实力等限制，目前各家公司车险管控制度措施上各有不同，但主要有三种方式：

　　一是采取分级授权方式管理。二是采取集中核损、核赔、理算，如平安等公司，采取分级授权核损、核赔;如人保等公司，以及一些规模较小公司采取的基本全部下放车险理赔管理权限等方式。三是专业管理与兼职管理相结合。据笔者了解，目前规模较大的多数保险公司都设置专门机构、专职理赔队伍对车险理赔实行专业化管理，也有少数公司因条件限制实行车险、非车险混合管理。

　　(三)技术手段上。目前人保、平安、太保等大型公司由于资金、实力雄厚，在查勘、定损、核损、核赔以及后台监督管控上技术手段相对先进。如人保等多家公司目前实施的换件材料询、报价平台系统，以及固定或移动定损监控系统使用等。

　　现行法律法规对车险盈利能力建设的影响

　　目前，规范和影响车险理赔经营效益的法律法规主要有：《中华人民共和国道路交通安全法》及配套法规，新《保险法》以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等。但上述法律在某些方面还有待更加完善。

　　一是法律风险更加复杂化。如交强险诉讼主体问题，交强险、商业三者险竞合情况下的赔偿金支付问题，交通事故赔偿同命同价争论、精神抚慰金赔偿顺序、无证驾驶、醉酒驾驶交强险是否免责等若干法律问题尚未厘清。

　　二是法律风险更加多元化。如交强险甚至商业车险过去保险公司与事故被侵权方基本没有的诉讼案件迅速增多，保险公司与被保险人之间的矛盾加剧，以及伴随而来的保险公司与法院裁判公正性质疑等矛盾日益显现。

　　三是法律风险更加系统化。由于机动车保险是目前财产保险公司业务占比最大的险种，一般占各家财险公司至少70%以上甚至更多。可以讲车险业务经营好坏将直接影响财险公司经济效益好坏和生死存亡。而基于法律风险复杂化和多元化，不难看出由于各种矛盾和问题交织，对车险盈利能力影响最大的人伤案件理赔管理、流程管控、经营效益的影响既是空前的，更是全方位的。

　　当前车险人伤案件管理现状和问题

　　(一)车险人伤案件赔款总量占比越来越高。

　　从人保财险四川资阳市分公司近5年统计数据显示，2004年5月1日后，由于第三者人伤赔付标准大幅度提升，以及近年来不断上涨的高额检查和医疗费用等，导致行业车险人伤案件费用不到5年整体赔偿标准几乎翻了一番，并且平均以每年7%左右的速度快速增长，行业车险人伤(死亡)费用目前整体已占车险赔款总量70%左右。

　　(二)当前行业车险理赔管理方式不适应形势发展。

　　当前行业车险理赔管理无论从机构设置、制度设计还是技术手段等总体情况，仍停留在对车损及财产损失管控，现实理赔工作中各公司经常以80%左右的人力物力去管理仅占30%左右赔款比重的车损和物损，而却以不到20%的投入去管理赔款比重高达70%的人伤案件，其管控能力和管理效果可想而知。

　　(三)车险人伤案件问题和漏洞较多，管理难度较大。

　　按照传统车险理赔管理思维和模式，过去长期认为理赔水分主要在车辆定损和财产损失确定等问题上，所以现行管理模式大多侧重于车辆定损监督和物损处置。而与之反差极大的是车险人伤案件，由于人力物力不足以及传统管理习惯，基本上疏于管理和监控。即使目前部分公司对人伤案件进行了医疗费用事后审核和住院伤员医疗跟踪措施，不仅挂一漏万、顾此失彼而且整体控制效果不佳。如对人伤案件诊疗费用管控问题，目前行业多数采取的办法是依据保险条款规定进行审核扣减，但该措施对发生费用较大的诉讼案件基本无效，因为法院多以被侵权人无法控制其发生等理由予以否定。再就如交通事故伤亡人员身份问题、伤残评定、误工费用标准掌握等弄虚作假问题十分严重，而公司在实际工作中对有关当事人提供的材料却多为形式审查，缺乏有效措施及手段对其真实性、客观性、合理性等进行实质审查。

　　综上所述，不难看出，当前行业车险理赔管理无论从机构设置、制度设计、技术手段还是重视程度等都基本上停留在车损及财产损失控制的传统管理模式上徘徊，而在法律环境急剧变化后，对车险盈利能力影响最大的人伤案件管理上是严重滞后于形势发展的。

　　资阳人保车险人伤案件管理模式简介

　　今年，人保财险资阳市分公司出台了《资阳市分公司车险人伤案件全面管理暂行办法》(以下简称《暂行办法)》，规定车险人伤案件实行从报立案、现场查勘、医疗、伤残过程跟踪、死亡伤残复核、调解诉讼、理算结案全流程强化管理。

　　(一)报、立案环节管理。

　　公司接到客户车险含有伤人(包括死亡)报案后，在了解基本信息基础上，还详细了解受伤(死亡)人员数量、伤(亡)情况、伤亡人员性别、年龄、救治医院等并记录在案后及时调度各公司查勘定损或医疗跟踪人员现场处理。

　　(二)现场查勘(或)医疗跟踪环节管理。

　　基层公司接到95518服务专线现场查勘调度后，现场理赔人员在处理好车辆、财产损失基础上应根据95518提供的人员伤亡信息，再次向肇事驾驶员、被保险人及有关事故当事人核实事故伤亡情况。对已经送往医院抢救的伤员在第一时间及时赶往医院了解或医疗跟踪。

　　严格对辖区内出险并在县级以上医院住院伤员进行医疗过程跟踪。并在理赔系统中及时录入，后续跟踪结合前期估损情况适时进行估损调整。

　　(三)伤残评定环节管理。

　　对资阳辖内交通事故受伤人员通过医疗跟踪估计达到或可能要评残的(要见人、见伤)，各公司医疗跟踪人员应告知被保险人或伤者提前通知公司，各支公司应将须鉴定的人伤案件事先报市分公司审核并同意，到市分公司指定的鉴定机构进行伤残鉴定。

　　(四)调解、诉讼案件环节管理。

　　对调解、诉讼案件严格按照分公司车险人伤案件全面管理办法严格审核把关，完善相关工作和手续。对诉讼案件涉及医疗费用扣减的，尽量在开庭前获取伤者费用清单并提交医疗审核岗审核。

　　(五)医疗审核、理算、审批等环节管理。

　　各公司单证收集岗收到客户、涉及人伤(死亡)案件诉讼案件资料后，按规定将案件及时移交医疗审核岗进行全面审核。医疗审核岗人员严格按照条款规定和《资阳市分公司医疗跟踪、医疗审核管理及考核办法》规定及相关要求严格进行审核把关。