人身意外伤害险的案例分析

   保险关系上的近因并非是指在时间上或空问上与损失最接近的原因险标的损害的直接、有效、起决定性作用的危险因素或危险事故。要作用的危险因素或危险事故就不是近因。而对损害起间接、次要作用的危险因素或危险事故就不是近因。

   ·近因原则的含义是:损害结果必须与危险事故的发生具有直接的因果关系，若危险事故属于保险人责任范围的，保险人就赔偿或给付。

   保险理赔的重要程序之一就是保险人一方必须确定被保险人的损失是否因保险危险所引起，保险危险造成了多大损失，保险公司该不该对被保险人赔偿，这就需要运用近因原则来分清责任和确定责任，判断是否应该给予被保险人赔偿。

   2.判定近因的原则

   在实际生活中损害结果可能由单因或多因造成，因此对近因的判断就比较复杂，需要理赔人员很好地运用近因原则，作出公正合理的判断。单因比较简单，即造成保险标的损失的原因只有一个，则该原因就是近因。如果该近因属于保险风险，则保险人应该承担赔偿或给付保险金的责任;如果该近因属于除外风险，则保险人就不承担赔偿或给付保险金的责任。

   多因则比较复杂，主要有以下儿种情况:

   (1)多因同时发生。若同时发生的都是保险事故，则保险人承担责任;若其中既有保险事故，也有贵任免除事项，保险人只承担保险事故造成的狈失。

   (2)多因连续发生。两个以上灾害事故连续发生造成损害，一般以鼓近的(后因)、最有效的原因为近因，芳其居于保险事故，则保险人承担贝f寸责任。但后果是前因直接予理赔。王女士家人想不明白:如果不是车辆碰擦，就不会跌倒引起心肌梗死，更不会导致死亡，保险公司是否在推卸责任?

   分析:“近因原则”指导致损失发生的最重要和最根本的原因，是否保险合同中指定的事故原因，如是，保险公司必须赔偿;如不是，则无须赔偿。

   经常有这种情况，即损失是由一系列关联的事件引起，这时要区别对待。在人身意外伤害险和健康险中，如果由一系列原因引起，而原因之问又有因果关系，那么前事件称作诱因。确定诱因是否“近因”，要看如果在健康者身上可引起同样后果，那诱因即是“近因”;反之如诱因发生在键康者身上不会引起同样后果，则诱因不能成为“近因”。王女士被汽车轻微碰擦，如果发生在健康者身上，是不会导致死亡的，所以她身故的近因不是车辆碰擦，而是自身健康的原因—即心脏病所致。虽然车辆碰擦是个意外，但不是导致王女士死亡的近因，因此保险公司不能予以赔偿，否则就是对其他健康投保人的不公。

   案例分析

   被保险人购买了意外伤害保险。外出打猎时不慎从树上掉下来，受伤后的被保险人爬到公路边等待救援，因夜间天冷又染上肺炎死亡。肺炎是意外险保单中的除外责任，保险公司以此拒绝给付保险金，但法院认为被保险人的死亡近因是意外事故—从树上掉下来，因此保险公司应给付赔偿金，至于肺炎只是怠外事故发展进程中的必然，可以说，没有“从树上掉下来”，也就不会发生肺炎及死亡的结果。因此，意外事故属于决定性、支配性的原因，是导致被保险人死亡的近因。

   案例分析

   王某于200年10月向某保险公司投保了一份生死两全保险，被保险人为本人，受益人为其妻李某。

   2003年I月，王某经医院诊断为突发性精神分裂症。治疗期问，王某病情进一步恶化，终日意识模糊，狂躁不止，鼓终自杀身亡。妻子李某遂以被保险人因疾病死亡，要求保险公司给付死亡保险金的，而保险公司则依据《保险法》第六十六条的规定，以死者系自杀身亡，且自杀行为发生在订立合同之后的两年之内为由，拒绝了周某的索赔要求，只同意退还保险单的现金价值。按照受益人的理解，疾病对于被保险人身故而言居于决定性的地位，在整个过程‘扣，疾病持续发挥其支配作用，且并没有其他因素介人。保险公司则认为自杀行为是导致被保险人身故的近因，且以法律明确规定为由拒绝给付。一般认为，自杀行为是在疾病直接影响下发生的，不属于支配性因素。址终，法院支持了受益人的主张。