理赔工作基本流程包括报案、查勘定损、签收审核索赔单证等多项
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2013-4-26 10:00:27
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汽车保险的理赔工作过程是一项复杂而繁重的工作。理赔工作的基本流程包括:报案、查勘定损、签收审核索赔单证、理算复核、审批、贻付结案等步骤，
一、受理报案
保险汽车出险后，被保险人一般是先以口头或电话、电报等方式向保险人报案，然后再补交书面的出险通知。
(一)报案记录
业务人员在接到报案时，应详细询问报案人姓名及联系方式、被保险人姓名或名称、驾驶员情况、厂牌车型、牌照号码、保险单号码、出险险别、出险日期、出险地点、出险原因和预估损失金额等情况，并进行报案记录务出险登记表》和《出险通知.单》。，迅速通知业务人员。立即填写《业
(二)单证审核
业务人员根据出险通知书，尽快查抄出险车辆的保险单和批单，对保险单上载明的被保险人情况、保险车辆情况、投保内容等进行审核，然后办理立案手续。审核的
内容主要包括:
(1)出险通知书是否加盖收件章并载明时间。
(2)核对保险单证、行车执照和驾驶执照等。
(3)查核承保内容。
(4)编制理赔案号。
二、现场查勘
现场查勘是指用科学的方法和现代技术手段，对交通事故现场进行实地验证和查询，将所得结果作及时、完整和准确记录的工作过程。现场查勘是查明交通事故真相的根本措施，是分析事故原因和认定事故责任的基本依据，也为事故损害赔偿提供认据。
现场查勘的主要内容包括:
(I)进行保险情况的确认，查验报案人的身份。
(2)查明出险时间和地点。
(3)查明出险车辆情况。查明出险车辆的车型、牌照号码、发动机号码、车架号码、行驶证，并与保险单和批单核对是否相符，查实车辆的使用性质是否与保险单记载的一致;如果是与第三方车辆发生事故，应查明第三方车辆的基本情况。
(4)查清驾驶员情况。查清驾驶员姓名、驾驶证号码、准驾车型、初次领证时间、职业类型等。注意检查驾驶证的有效性是否为被保险人或其允许的驾驶员等。
(5)查明事故原因。分清事故各方所承担的责任比例。
(6)施救清理受损财产。查明各方伤亡情况，估计损失金额。
(7)重大赔案应绘制“机动车辆保险事故现场查勘草图”。对重大复杂的或有疑问的案件，要走访有关人员进行询问记录。
(8)拍摄事故现场和受损标的照片。
(9)对造成重大损失的保险事故，或事故当事人、事故原因等因素存在疑点难以明确的案件，须保险人或肇事驾驶员或受损害方对现场查勘记录内容进行确认并签字。
(10)对于本公司接案中心告知需认真查实的出险时间接近的案件，应认真检查，以最终确定是否属于重复报案案件。如果属于，则按拒赔案件处理。
（11）认真、完整、准确地填写“机动车辆保险事故现场查勘记录”。
(12)现场查勘结束后，查勘人员应立即将查勘情况反馈给接案中心。
三、审定保险资任
审定保险责任是理赔过程中一项十分谨慎的工作，关系到被保险人的切身利益和保险人的信誉。所以在审定保险责任时业务人员应根据现场查勘记录、事故证明等有关材料，结合机动车辆保险条款及其解释等有关文件，全面分析事故的主客观原因。
审定保险责任应注意以下事项:
(1)业务部门对于现场查勘记录及其相关材料应进行初审，按照规定的核赔权限，召集相关人员会议，听取查勘定损人员的详细汇报及其分析意见，研究审定保险责任。
(2)审定保险责任一定要以机动车辆保险条款及其解释为依据，领会条款精神，尊重客观事实，掌握案情的关键。尤其对不属于保险责任的案件，要认真讨论，反复推敲。对于属于责任范围的，应进一步确定被保险人对事故承担的责任和有无代位追偿的问题。认为是责任免除范畴应拒赔的案件，要有充分的、有说服力的依据和理由。拒赔前，应向被保险人耐心解释，倾听意见。
(3)当赔偿责任确定后，对被保险人所报的损失清单及其费用单证，应根据现场查勘的实际损失记录，进行审核，确定赔偿项目和赔付范围。
(4)应妥善处理疑难案件。对于责任界限不明，难以掌握的疑难案件和拒赔后可能引起诉讼的，或经反复研究仍无法定论理赔案件，应将《拒赔案件报告书》连同有关材料报上一级公司审定。经上级公司批准后，应填具《拒赔通知书》送交被保险人并进行耐心解释。
对于确定无异议属于保险责任的理赔案件，应立即开展定损和计算赔款工作。
四、立案
在现场查勘后24小时内，必须对所查勘的案件做出是否立案的决定，并注明责任人。管理部门定期对赔案的处理过程、时限进行监控，对报案登记后超过规定时间未立案的案件，必须进行处理。
五、定损核损出险涉及到的受损车辆，在车辆定损时应会同被保险人和第三者车损方一起核定。在整个过程中要体现“以保险公司为主”的原则。车辆定损的基本程序包括:
(1)保险人必须指派二名定损员一起参与定损。定损员根据现场勘察记录细核对本次事故造成的损失部位和修理项目
，逐项列明修理工时费、换件项目及金额。其中对更换的零部件属于本级公司询价、报价范围的，要将换件项目清单交报价
员进行审核.报价员应根据定损标准价或参考价核定所更换的配件价格;对于估损金额超过本级处理权限的，应及时报上级公司并协助定损。首先按照《汽车零配件价实务》的规定缮制询价单，通过传真或计算机网络向.七级公司询价。其次，上级公
司接到下级公司询价单后应立即查询，对询价金额在本身权限范围的，进行核准
(2)定损员接到核准的报价单后，再与被保险人和第三者车损方协商修理、换件项目和费用。协商一致后，三方共同签订《汽车保险定损确认书)。受损车辆原则上
应一次定损。定损完毕后，由被保险人自选修理厂修理或到保险人推荐的修理厂
修理。
七、核定赔款
核赔是在授权范围内独立负责理赔质量的人员，按照保险条款及保险公司内部
有关规章制度对赔案进行审核的工作。核定赔款的主要内容包括:
(一)审核单证
审核被保险人提供的单证、证明及相关材料是否齐全，有效审核经办人员是否规
范填写有关单证，必备的单证是否齐全等。审核相关签章是否齐全。
(二)核定保险资任
核定保险责任时被保险人与索赔人是否相符;出险车辆的厂牌型号、牌照号码、
发动机号、车架号与保险单证是否相符;出险原因是否为保险责任;出险日期是否在
保险期限内;赔偿责任是否与保险险别相符;事故责任划分是否准确合理。
(三)核定车辆摄失及赔软
包括车辆损失项目、损失程度是否准确合理;更换零部件是否按照规定进行询报
价;换件部分拟赔款金额是否与报价金额相符;残值确定是否合理等。
(四)核定人身伤亡损失与赔款
核赔人员根据现场查勘记录、调查证明和被保险人提供的《事故责任认定书)、
《事故调解书》和伤残证明等材料，按照相关规定审核人员伤亡损失及赔款是否合
些、憋鲜人早ftA残程度是否与调查情况和证明相符，人员伤亡费用是否合理，被抚养人口、年龄是否属实，生活费计算是否合理。
(五)核定其他财产损失
核定其他财产损失时，应根据照片和被保险人提供的有关货物、财产的原始发票等有关单证，核定财产损失、损余物资残值等是否合理。
(六)核定拖救费用
根据案情和对施救费用的有关规定，核定施救费用的有效单据和金额。
(七)审核赔付计算
审核赔款计算是否正确，免赔率使用是否正确，残值是否扣除等。审核完成后，核赔人员签字并报领导审批。在完成各种核赔和审批手续后，转人赔付结案程序。
八、结案
在结案时，《机动车辆保险赔款计算书》上赔款的金额必须是最终审批金额。在完善各种核赔和审批手续后，方可签发(机动车辆保险领取赔款通知书》，并通知被保险人，同时通知会计部门支付赔款。保户领取赔款后，业务人员按赔案编号输录
《机动车辆保险已决赔案登记薄》，备注栏中注明赔案编号、赔案日期，作为续保时是否给付无赔款优待的依据。
未决赔案是指截止到规定的统一时间，已经完成估损、立案，尚未结案的赔款案件，或被保险人尚未领取赔款的案件。其处理原则是:定期进行案件跟踪，对可以结案的案件，须教促被保险人尽快交齐索赔材料，赔偿结案;对尚不能结案的案件，应认真核对、调整估损金额;对超过时限，被保险人不提供手续或找不到被保险人的未决赔案，按照“注销案件”处理。
一、受理报案
保险汽车出险后，被保险人一般是先以口头或电话、电报等方式向保险人报案，然后再补交书面的出险通知。
(一)报案记录
业务人员在接到报案时，应详细询问报案人姓名及联系方式、被保险人姓名或名称、驾驶员情况、厂牌车型、牌照号码、保险单号码、出险险别、出险日期、出险地点、出险原因和预估损失金额等情况，并进行报案记录务出险登记表》和《出险通知.单》。，迅速通知业务人员。立即填写《业
(二)单证审核
业务人员根据出险通知书，尽快查抄出险车辆的保险单和批单，对保险单上载明的被保险人情况、保险车辆情况、投保内容等进行审核，然后办理立案手续。审核的
内容主要包括:
(1)出险通知书是否加盖收件章并载明时间。
(2)核对保险单证、行车执照和驾驶执照等。
(3)查核承保内容。
(4)编制理赔案号。
二、现场查勘
现场查勘是指用科学的方法和现代技术手段，对交通事故现场进行实地验证和查询，将所得结果作及时、完整和准确记录的工作过程。现场查勘是查明交通事故真相的根本措施，是分析事故原因和认定事故责任的基本依据，也为事故损害赔偿提供认据。
现场查勘的主要内容包括:
(I)进行保险情况的确认，查验报案人的身份。
(2)查明出险时间和地点。
(3)查明出险车辆情况。查明出险车辆的车型、牌照号码、发动机号码、车架号码、行驶证，并与保险单和批单核对是否相符，查实车辆的使用性质是否与保险单记载的一致;如果是与第三方车辆发生事故，应查明第三方车辆的基本情况。
(4)查清驾驶员情况。查清驾驶员姓名、驾驶证号码、准驾车型、初次领证时间、职业类型等。注意检查驾驶证的有效性是否为被保险人或其允许的驾驶员等。
(5)查明事故原因。分清事故各方所承担的责任比例。
(6)施救清理受损财产。查明各方伤亡情况，估计损失金额。
(7)重大赔案应绘制“机动车辆保险事故现场查勘草图”。对重大复杂的或有疑问的案件，要走访有关人员进行询问记录。
(8)拍摄事故现场和受损标的照片。
(9)对造成重大损失的保险事故，或事故当事人、事故原因等因素存在疑点难以明确的案件，须保险人或肇事驾驶员或受损害方对现场查勘记录内容进行确认并签字。
(10)对于本公司接案中心告知需认真查实的出险时间接近的案件，应认真检查，以最终确定是否属于重复报案案件。如果属于，则按拒赔案件处理。
（11）认真、完整、准确地填写“机动车辆保险事故现场查勘记录”。
(12)现场查勘结束后，查勘人员应立即将查勘情况反馈给接案中心。
三、审定保险资任
审定保险责任是理赔过程中一项十分谨慎的工作，关系到被保险人的切身利益和保险人的信誉。所以在审定保险责任时业务人员应根据现场查勘记录、事故证明等有关材料，结合机动车辆保险条款及其解释等有关文件，全面分析事故的主客观原因。
审定保险责任应注意以下事项:
(1)业务部门对于现场查勘记录及其相关材料应进行初审，按照规定的核赔权限，召集相关人员会议，听取查勘定损人员的详细汇报及其分析意见，研究审定保险责任。
(2)审定保险责任一定要以机动车辆保险条款及其解释为依据，领会条款精神，尊重客观事实，掌握案情的关键。尤其对不属于保险责任的案件，要认真讨论，反复推敲。对于属于责任范围的，应进一步确定被保险人对事故承担的责任和有无代位追偿的问题。认为是责任免除范畴应拒赔的案件，要有充分的、有说服力的依据和理由。拒赔前，应向被保险人耐心解释，倾听意见。
(3)当赔偿责任确定后，对被保险人所报的损失清单及其费用单证，应根据现场查勘的实际损失记录，进行审核，确定赔偿项目和赔付范围。
(4)应妥善处理疑难案件。对于责任界限不明，难以掌握的疑难案件和拒赔后可能引起诉讼的，或经反复研究仍无法定论理赔案件，应将《拒赔案件报告书》连同有关材料报上一级公司审定。经上级公司批准后，应填具《拒赔通知书》送交被保险人并进行耐心解释。
对于确定无异议属于保险责任的理赔案件，应立即开展定损和计算赔款工作。
四、立案
在现场查勘后24小时内，必须对所查勘的案件做出是否立案的决定，并注明责任人。管理部门定期对赔案的处理过程、时限进行监控，对报案登记后超过规定时间未立案的案件，必须进行处理。
五、定损核损出险涉及到的受损车辆，在车辆定损时应会同被保险人和第三者车损方一起核定。在整个过程中要体现“以保险公司为主”的原则。车辆定损的基本程序包括:
(1)保险人必须指派二名定损员一起参与定损。定损员根据现场勘察记录细核对本次事故造成的损失部位和修理项目
，逐项列明修理工时费、换件项目及金额。其中对更换的零部件属于本级公司询价、报价范围的，要将换件项目清单交报价
员进行审核.报价员应根据定损标准价或参考价核定所更换的配件价格;对于估损金额超过本级处理权限的，应及时报上级公司并协助定损。首先按照《汽车零配件价实务》的规定缮制询价单，通过传真或计算机网络向.七级公司询价。其次，上级公
司接到下级公司询价单后应立即查询，对询价金额在本身权限范围的，进行核准
(2)定损员接到核准的报价单后，再与被保险人和第三者车损方协商修理、换件项目和费用。协商一致后，三方共同签订《汽车保险定损确认书)。受损车辆原则上
应一次定损。定损完毕后，由被保险人自选修理厂修理或到保险人推荐的修理厂
修理。
七、核定赔款
核赔是在授权范围内独立负责理赔质量的人员，按照保险条款及保险公司内部
有关规章制度对赔案进行审核的工作。核定赔款的主要内容包括:
(一)审核单证
审核被保险人提供的单证、证明及相关材料是否齐全，有效审核经办人员是否规
范填写有关单证，必备的单证是否齐全等。审核相关签章是否齐全。
(二)核定保险资任
核定保险责任时被保险人与索赔人是否相符;出险车辆的厂牌型号、牌照号码、
发动机号、车架号与保险单证是否相符;出险原因是否为保险责任;出险日期是否在
保险期限内;赔偿责任是否与保险险别相符;事故责任划分是否准确合理。
(三)核定车辆摄失及赔软
包括车辆损失项目、损失程度是否准确合理;更换零部件是否按照规定进行询报
价;换件部分拟赔款金额是否与报价金额相符;残值确定是否合理等。
(四)核定人身伤亡损失与赔款
核赔人员根据现场查勘记录、调查证明和被保险人提供的《事故责任认定书)、
《事故调解书》和伤残证明等材料，按照相关规定审核人员伤亡损失及赔款是否合
些、憋鲜人早ftA残程度是否与调查情况和证明相符，人员伤亡费用是否合理，被抚养人口、年龄是否属实，生活费计算是否合理。
(五)核定其他财产损失
核定其他财产损失时，应根据照片和被保险人提供的有关货物、财产的原始发票等有关单证，核定财产损失、损余物资残值等是否合理。
(六)核定拖救费用
根据案情和对施救费用的有关规定，核定施救费用的有效单据和金额。
(七)审核赔付计算
审核赔款计算是否正确，免赔率使用是否正确，残值是否扣除等。审核完成后，核赔人员签字并报领导审批。在完成各种核赔和审批手续后，转人赔付结案程序。
八、结案
在结案时，《机动车辆保险赔款计算书》上赔款的金额必须是最终审批金额。在完善各种核赔和审批手续后，方可签发(机动车辆保险领取赔款通知书》，并通知被保险人，同时通知会计部门支付赔款。保户领取赔款后，业务人员按赔案编号输录
《机动车辆保险已决赔案登记薄》，备注栏中注明赔案编号、赔案日期，作为续保时是否给付无赔款优待的依据。
未决赔案是指截止到规定的统一时间，已经完成估损、立案，尚未结案的赔款案件，或被保险人尚未领取赔款的案件。其处理原则是:定期进行案件跟踪，对可以结案的案件，须教促被保险人尽快交齐索赔材料，赔偿结案;对尚不能结案的案件，应认真核对、调整估损金额;对超过时限，被保险人不提供手续或找不到被保险人的未决赔案，按照“注销案件”处理。