事故后的接报案和理赔受理

第一节 接报案和理赔受理

　　一、接到被保险人或者受害人报案后，应询问有关情况，并立即告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项。

　　涉及人员伤亡或事故一方没有投保交强险的，应提醒事故当事人立即向当地交通管理部门报案。

　　二、保险人应对报案情况进行详细记录，并录入业务系统统一管理。

　　三、被保险机动车发生交通事故的，应由被保险人向保险人申请赔偿保险金。根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者(受害人)赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者(受害人)有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。

　　保险人应增加专门单证，或在《索赔申请书》中设置项目，要求被保险人确认是否需要保险人直接向第三者(受害人)赔偿保险金。被保险人与第三者(受害人)协商一致后，由被保险人现场亲笔签字确认。

　　四、书面一次性告知索赔单证。保险人应当在收到赔偿申请时立即以索赔须知的方式，一次性书面告知被保险人需要向保险人提供的与赔偿有关的证明和资料。索赔须知必须通俗、易懂，并根据《交强险索赔单证规范》(见附件3)勾选与赔偿有关的证明和资料。各公司可以减少交强险索赔单证，不得以任何理由增加索赔单证种类和要求。

　　第二节 查勘和定损

　　一、事故各方机动车的保险人在接到客户报案后，有责方车辆的保险公司应进行查勘，对受害人的损失进行核定。无责方车辆涉及人员伤亡赔偿的，无责方保险公司也应进行查勘定损。

　　二、事故任何一方的估计损失超过交强险各分项赔偿限额的，应提醒事故各方当事人依法进行责任划分。

　　三、事故涉及多方保险人，但存在一方或多方保险人未能进行查勘定损的案件，未能进行查勘定损的保险人，可委托其他保险人代为查勘定损;受委托方保险人可与委托方保险人协商收取一定费用。接受委托的保险人，应向委托方的被保险人提供查勘报告、事故/损失照片和由事故各方签字确认的损失情况确认书。

　　第三节 垫付和追偿

　　一、抢救费用垫付条件

　　同时满足以下条件的，可垫付受害人的抢救费用。

　　(一)符合《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条规定的情形;

　　(二)接到公安机关交通管理部门要求垫付的通知书;

　　(三)受害人必须抢救，且抢救费用已经发生，抢救医院提供了抢救费用单据和明细项目;

　　(四)不属于应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用。

　　二、垫付标准

　　(一)按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医疗保险的标准，在交强险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内垫付抢救费用。

　　(二)被抢救人数多于一人且在不同医院救治的，在医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内按人数进行均摊;也可以根据医院和交警的意见，在限额内酌情调整。

　　三、垫付方式

　　自收到交警部门出具的书面垫付通知、伤者病历/诊断证明、抢救费用单据和明细之日起，及时向抢救受害人的医院出具《承诺垫付抢救费用担保函》，或将垫付款项划转至抢救医院在银行开立的专门账户，不进行现金垫付。

　　四、追偿

　　对于所有垫付的案件，保险人垫付后有权向致害人追偿。追偿收入在扣减相关法律费用(诉讼费、律师费、执行费等)、追偿费用后，全额冲减垫付款。

　　第四节 抢救费用支付

　　一、抢救费用支付必须同时满足以下条件：

　　1.接到交警部门签署的书面支付通知书;

　　2.属于交强险保险责任范围内;

　　3.受害人被抢救，且抢救费用已经发生。医院提供了病历/诊断证明、抢救费用明细清单;

　　4.抢救所用药品、检查费用等必须与本次事故有关，并符合国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准。

　　二、不予支付抢救费用的情况

　　1.事故不构成保险责任，如受害人的故意行为等;

　　2.应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用：

　　(1)抢救费用超过交强险医疗费用赔偿限额的;

　　(2)肇事机动车未参加机动车交通事故责任强制保险的;

　　(3)机动车肇事后逃逸的。

　　3.非抢救费用或抢救费用不符合国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准的费用;

　　4.非本次事故交强险受害人的抢救费用。

　　三、抢救费用的支付流程

　　(一)接到公安机关交通管理部门抢救费用支付的书面通知后，及时核实承保、事故情况，在1个工作日之内出具《承诺支付/垫付抢救费用担保函》，交被保险人送至伤者抢救所在医院，并提供医院接受支付抢救费的划转帐户的开户行及帐号。

　　(二)对伤者病历/诊断证明、抢救费用单据和明细进行审核。

　　(三)满足以下条件之一，及时将款项划至救治医院指定帐户：

　　1.抢救费用总额达到或超过交强险医疗费用赔偿限额;

　　2.抢救过程结束。

　　抢救费用不得进行现金支付。

　　(四)向医院出具《交强险抢救费用支付/垫付说明书》。

　　支付标准参照本实务第三节第二款的规定执行。

　　第五节 赔偿处理

　　一、赔偿原则

　　(一)保险人在交强险责任范围内负责赔偿被保险机动车因交通事故造成的对受害人的损害赔偿责任，赔偿金额以交强险条款规定的分项责任限额为限。

　　在上述损害赔偿责任中，被保险人未向受害人赔偿的部分，不得向保险人提出索赔。

　　(二)被保险人书面请求保险人直接向第三者(受害人)赔偿保险金的，保险人应向第三者(受害人)就其应获赔偿部分直接赔偿保险金。

　　被保险人未书面请求保险人向第三者(受害人)赔偿保险金，且接保险人通知后，无故不履行赔偿义务超过15日的，保险人有权就第三者(受害人)应获赔偿部分直接向第三者(受害人)赔偿保险金。

　　(三)交强险的案件应与其他保险业务分开立案、分开记录、分开结案。

　　(四)道路交通事故肇事方(被保险人)、受害人等对交强险赔偿以上部分存在争议的，不影响其及时获得交强险的赔偿。道路交通事故肇事方(被保险人)、受害人等对交强险某分项责任赔偿存在在争议的，不影响其及时获得交强险其他分项责任的赔偿。

　　二、赔偿时限

　　(一)保险责任核定时限。对涉及财产损失的，保险公司应当自收到被保险人提供的证明和资料之日起1日内，对是否属于保险责任作出核定，并将结果通知被保险人。对涉及人身伤亡的，保险公司应当自收到被保险人提供的证明和资料之日起3日内，对是否属于保险责任作出核定，并将结果通知被保险人。

　　(二)拒赔通知时限。对不属于保险责任的，保险公司应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝或拒绝给付保险金通知书，并书面说明理由。

　　(三)赔偿保险金时限。

　　1、对属于保险责任在2000元以下的仅涉及财产损失赔偿案件，被保险人索赔单证齐全的，保险公司应在当日给付保险金。

　　2、对属于保险责任在10000元以下的人身伤亡赔偿案件，被保险人索赔单证齐全的，保险公司应当在3日内给付保险金。

　　3、对属于保险责任在50000元以下的人身伤亡赔偿案件，被保险人索赔单证齐全的，保险公司应当5日内给付保险金。

　　4、对属于保险责任的交强险赔偿案件，被保险人索赔单证齐全的，保险公司应当在被保险人提出索赔申请不超过7日内给付保险金。

　　(四)先予支付保险金承诺。保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起20日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

　　四、赔款计算

　　(一)基本计算公式

　　保险人在交强险各分项赔偿限额内，对受害人死亡伤残费用、医疗费用、财产损失分别计算赔偿：

　　1.总赔款=∑各分项损失赔款=死亡伤残费用赔款+医疗费用赔款+财产损失赔款

　　2.各分项损失赔款=各分项核定损失承担金额，即：

　　死亡伤残费用赔款=死亡伤残费用核定承担金额

　　医疗费用赔款=医疗费用核定承担金额

　　财产损失赔款=财产损失核定承担金额

　　3.各分项核定损失承担金额超过交强险各分项赔偿限额的，各分项损失赔款等于交强险各分项赔偿限额。

　　注：“受害人”为被保险机动车的受害人，不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人，下同。

　　(二)当保险事故涉及多个受害人时

　　1.基本计算公式中的相应项目表示为：

　　各分项损失赔款=∑各受害人各分项核定损失承担金额，即：

　　死亡伤残费用赔款=∑各受害人死亡伤残费用核定承担金额

　　医疗费用赔款=∑各受害人医疗费用核定承担金额

　　财产损失赔款=∑各受害人财产损失核定承担金额

　　2.各受害人各分项核定损失承担金额之和超过被保险机动车交强险相应分项赔偿限额的，各分项损失赔款等于交强险各分项赔偿限额。

　　3.各受害人各分项核定损失承担金额之和超过被保险机动车交强险相应分项赔偿限额的，各受害人在被保险机动车交强险分项赔偿限额内应得到的赔偿为：

　　被保险机动车交强险对某一受害人分项损失的赔偿金额=交强险分项赔偿限额×[事故中某一受害人的分项核定损失承担金额/(∑各受害人分项核定损失承担金额)]。

　　(三)当保险事故涉及多辆肇事机动车时

　　1.各被保险机动车的保险人分别在各自的交强险各分项赔偿限额内，对受害人的分项损失计算赔偿。

　　2.各方机动车按其适用的交强险分项赔偿限额占总分项赔偿限额的比例，对受害人的各分项损失进行分摊。

　　某分项核定损失承担金额=该分项损失金额×[适用的交强险该分项赔偿限额/(∑各致害方交强险该分项赔偿限额)]

　　注：①肇事机动车中的无责任车辆，不参与对其他无责车辆和车外财产损失的赔偿计算，仅参与对有责方车辆损失或车外人员伤亡损失的赔偿计算。

　　②无责方车辆对有责方车辆损失应承担的赔偿金额，由有责方在本方交强险无责任财产损失赔偿限额项下代赔。

　　一方全责，一方无责的，无责方对全责方车辆损失应承担的赔偿金额为全责方车辆损失，以交强险无责任财产损失赔偿限额为限。

　　一方全责，多方无责的，无责方对全责方车辆损失应承担的赔偿金额为全责方车辆损失，以各无责方交强险无责任财产损失赔偿限额之和为限。

　　多方有责，一方无责的，无责方对各有责方车辆损失应承担的赔偿金额以交强险无责任财产损失赔偿限额为限，在各有责方车辆之间平均分配。

　　多方有责，多方无责的，无责方对各有责方车辆损失应承担的赔偿金额以各无责方交强险无责任财产损失赔偿限额之和为限，在各有责方车辆之间平均分配。

　　③肇事机动车中应投保而未投保交强险的车辆，视同投保机动车参与计算。

　　④对于相关部门最终未进行责任认定的事故，统一适用有责任限额计算。

　　3.肇事机动车均有责任且适用同一限额的，简化为各方机动车对受害人的各分项损失进行平均分摊：

　　(1)对于受害人的机动车、机动车上人员、机动车上财产损失：

　　某分项核定损失承担金额=受害人的该分项损失金额÷(N-1)

　　(2)对于受害人的非机动车、非机动车上人员、行人、机动车外财产损失：

　　某分项核定损失承担金额=受害人的该分项损失金额÷N

　　注：①N为事故中所有肇事机动车的辆数。

　　②肇事机动车中应投保而未投保交强险的车辆，视同投保机动车参与计算。

　　4.初次计算后，如果有致害方交强险限额未赔足，同时有受害方损失没有得到充分补偿，则对受害方的损失在交强险剩余限额内再次进行分配，在交强险限额内补足。对于待分配的各项损失合计没有超过剩余赔偿限额的，按分配结果赔付各方;超过剩余赔偿限额的，则按每项分配金额占各项分配金额总和的比例乘以剩余赔偿限额分摊;直至受损各方均得到足额赔偿或应赔付方交强险无剩余限额。

　　(四)受害人财产损失需要施救的，财产损失赔款与施救费累计不超过财产损失赔偿限额。

　　(五)主车和挂车在连接使用时发生交通事故，主车与挂车的交强险保险人分别在各自的责任限额内承担赔偿责任。

　　若交通管理部门未确定主车、挂车应承担的赔偿责任，主车、挂车的保险人对各受害人的各分项损失平均分摊，并在对应的分项赔偿限额内计算赔偿。

　　主车与挂车由不同被保险人投保的，在连接使用时发生交通事故，按互为三者的原则处理。

　　(六)被保险机动车投保一份以上交强险的，保险期间起期在前的保险合同承担赔偿责任，起期在后的不承担赔偿责任。

　　(七)对被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金，原则上在其他赔偿项目足额赔偿后，在死亡伤残赔偿限额内赔偿。

　　(八)死亡伤残费用和医疗费用的核定标准

　　按照《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》规定的赔偿范围、项目和标准，公安部颁布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667-2002)，以及交通事故人员创伤临床诊疗指南和交通事故发生地的基本医疗标准核定人身伤亡的赔偿金额。

　　例1：A、B两机动车发生交通事故，两车均有责任。A、B两车车损分别为2000元、5000元，B车车上人员医疗费用7000元，死亡伤残费用6万元，另造成路产损失1000元。设两车适用的交强险财产损失赔偿限额为2000元，医疗费用赔偿限额为1万元，死亡伤残赔偿限额为11万元，则：

　　(一)A车交强险赔偿计算

　　A车交强险赔偿金额=受害人死亡伤残费用赔款+受害人医疗费用赔款+受害人财产损失赔款=B车车上人员死亡伤残费用核定承担金额+B车车上人员医疗费用核定承担金额+财产损失核定承担金额

　　1.B车车上人员死亡伤残费用核定承担金额=60000÷(2-1)=60000元

　　2.B车车上人员医疗费用核定承担金额=7000÷(2-1)=7000元

　　3.财产损失核定承担金额=路产损失核定承担金额+B车损核定承担金额

　　=1000÷2+5000÷(2-1)=5500元，超过财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为2000元。

　　其中，A车交强险对B车损的赔款=财产损失赔偿限额×B车损核定承担金额÷(路产损失核定承担金额+B车损核定承担金额)

　　=2000×[5000÷(1000÷2+5000)]=1818.18元

　　其中，A车交强险对路产损失的赔款=财产损失赔偿限额×路产损失核定承担金额÷(路产损失核定承担金额+B车损核定承担金额)

　　=2000×[(1000÷2)÷(1000÷2+5000)]=181.82元

　　4.A车交强险赔偿金额=60000+7000+2000=69000元

　　(二)B车交强险赔偿计算

　　B车交强险赔偿金额=路产损失核定承担金额+A车损核定承担金额

　　=1000÷2+2000÷(2-1)=2500元，超过财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为2000元。

　　例2：A、B两机动车发生交通事故，A车全责，B车无责，A、B两车车损分别为2000元、5000元，另造成路产损失1000元。设A车适用的交强险财产损失赔偿限额为2000元， B车适用的交强险无责任财产损失限额为100元，则：

　　(一)A车交强险赔偿计算

　　A车交强险赔偿金额=B车损失核定承担金额+路产损失核定承担金额

　　=5000+1000=6000元，超过财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为2000元。

　　(二)B车交强险赔偿计算

　　B车交强险赔偿金额=A车损核定承担金额

　　=2000元，超过无责任财产损失赔偿限额，按限额赔偿，赔偿金额为100元。

　　B车对A车损失应承担的100元赔偿金额，由A车保险人在交强险无责财产损失赔偿限额项下代赔。

　　第六节 特殊案件处理

　　(一)、满限额提前结案处理机制

　　1、适用条件

　　同时满足以下条件，属于交强险赔偿责任的事故：

　　(1)涉及人员伤亡，医疗费用支出已超过交强险医疗费用赔偿限额或估计死亡伤残费用明显超过交强险死亡伤残赔偿限额;

　　(2)被保险人申请并提供必要的单据。

　　2、基本原则

　　对于涉及人员伤亡的事故，损失金额明显超过保险车辆适用的交强险医疗费用赔偿限额或死亡伤残赔偿限额的，保险公司可以根据被保险人的申请及相关证明材料，在交强险限额内先予赔偿结案，待事故处理完毕、损失金额确定后，再对剩余部分在商业险项下赔偿。

　　相关证明材料包括：

　　(1)索赔申请书，机动车行驶证，机动车驾驶证，被保险人身份证明，领取赔款人身份证明;

　　(2)交通事故责任认定书;

　　(3)人员费用证明：医院诊断证明，医疗费报销凭证;死亡证明，被扶养人证明等。

　　3、基本流程

　　(1)被保险人提出索赔申请。

　　(2)被保险人提供必要单证。

　　(3)保险公司在收到索赔申请和相关单证后进行审核，对于根据现有材料能够确定赔款金额明显超过医疗费用限额或死亡伤残限额的案件，应由医疗审核人员签署意见，在5日内先予支付赔款。不再涉及交强险赔付的，对交强险进行结案处理。

　　(二)交通事故责任未确定案件的抢救费用支付

　　保险公司收到受害人抢救费用支付申请时，被保险人在交通事故中是否有责任尚未明确的，在无责任医疗费用赔偿限额内支付抢救费用。

　　在道路交通管理部门能够确认被保险人在交通事故中负有责任后，保险公司应及时在交强险医疗费用赔偿限额内补充应垫付的抢救费用。

　　(三)交通事故中死者为无名氏的交强险赔偿

　　交通事故死亡人员身份无法确认的，其交强险赔偿金由道路交通事故社会救助基金管理机构提存保管。

　　无法由道路交通事故社会救助基金管理机构提存的，保险公司可以对已产生的费用如医疗费、丧葬费按照交强险赔偿标准凭票据赔偿，其它项目原则上不应向无赔偿请求权的个人或机构赔偿，可以根据法律文书另行处理。

　　第七节 支付赔款

　　一、支付赔款

　　有关赔付情况应按规定及时上传至机动车事故责任交强险信息平台。未建立机动车交通事故责任交强险信息平台的，保险人支付赔款后应在保险单正本上加盖“×年×月×日出险，负××(全部、主要、同等、次要)责任，××(有无)造成死亡”条形章。

　　二、单证分割

　　如果交强险和商业三者险在不同的保险公司投保，如损失金额超过交强险责任限额，由交强险承保公司留存已赔偿部分发票或费用凭据原件，将需要商业保险赔付的项目原始发票或发票复印件，加盖保险人赔款专用章，交被保险人办理商业险索赔事宜。

　　第八节 直接向受害人支付赔款的赔偿处理

　　一、发生受害人人身伤亡或财产损失，且符合下列条件之一的，保险人可以受理受害人的索赔：

　　(一)被保险人出具书面授权书;

　　(二)人民法院签发的判决书或执行书;

　　(三)被保险人死亡、失踪、逃逸、丧失索赔能力或书面放弃索赔权利;

　　(四)被保险人拒绝向受害人履行赔偿义务;

　　(五)法律规定的其他情形。

　　二、受害人索赔时应当向保险人提供以下材料：

　　(一)人民法院签发的判决书或执行书，或交警部门出具的交通事故责任认定书和调解书原件;

　　(二)受害人的有效身份证明;

　　(三)受害人人身伤残程度证明以及有关损失清单和费用单据;

　　(四)其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

　　经被保险人书面授权的，还应提供被保险人书面授权书。

　　三、赔款计算

　　保险事故涉及多个受害人的，在所有受害人均提出索赔申请，且受害人所有材料全部提交后，保险人方可计算赔款。

　　(一)事故中所有受害人的分项核定损失之和在交强险分项赔偿限额之内的，按实际损失计算赔偿。

　　(二)各受害人各分项核定损失承担金额之和超过被保险机动车交强险相应分项赔偿限额的，各受害人在被保险机动车交强险分项赔偿限额内应得到的赔偿为：

　　被保险机动车交强险对某一受害人分项损失的赔偿金额=交强险分项赔偿限额×[事故中某一受害人的分项核定损失承担金额/(∑各受害人分项核定损失承担金额)]。

　　例3：A车肇事造成两行人甲、乙受伤，甲医疗费用7500元，乙医疗费用5000元。设A车适用的交强险医疗费用赔偿限额为10000元，则A车交强险对甲、乙的赔款计算为：

　　A车交强险赔偿金额=甲医疗费用+乙医疗费用

　　=7500+5000=12500元，大于适用的交强险医疗费用赔偿限额，赔付10000元。

　　甲获得交强险赔偿：10000×7500/(7500+5000)=6000元

　　乙获得交强险赔偿：10000×5000/(7500+5000)=4000元

　　第九节 结案和归档

　　保险人向被保险人或受害人支付赔款后，将赔案所有单证按赔案号进行归档。必备单证包括：

　　(一)保单抄件;

　　(二)报案记录、被保险人书面索赔申请;

　　(三)查勘报告、现场照片及损失项目照片、损失情况确认书、医疗费用原始票据及费用清单、赔款计算书(以上原始票据，由查勘定损公司留存)。

　　(四)行驶证及驾驶证复印件，被保险人和受害人的身份证明复印件(如直接支付给受害人);

　　(五)公安机关交通管理部门或法院等机构出具的合法事故证明、有关法律文件及其他证明，当事人自行协商处理的协议书;

　　(六)其他能够确认保险事故性质、原因、损失程度等的有关证明、协议及文字记录;

　　(七)赔款收据、领取赔款授权书。

　　注：本规程如无特别说明，均为工作日。