损失费用的核定原则及内容

     理赔内勤在对被保险人所申报的索赔事故进行保险责任确定后，应对其提供的损失费用票据进行审核。损失费用的核定是否准确，直接关系到保险人能否准确、合理地履行经济赔偿义务。损失费用的核定应严格按照损害赔偿规定及标准进行。

     (一)损失费用的核定原则及内容

     1)对机动车辆估损单进行复核:根据事故车辆照片对估损单进行审核，主要审核工时费用确定是否准确，换件项目是否合理，配件价格是否准确，是否扣除残值。审核事故车辆修理发票与机动车辆估损单估损金额是否一致，是否在估损单所确定的修理厂修理。

     2)施救费审核:保险车辆发生事故时的施救、保护费用:由于保险车辆发生保险责任范围内的事故，所产生的合理的救护费用，保险人在与车辆车损险的保险金额相等的限额内负责赔偿。

     施救措施是指保险车辆在遭受保险责任范围内的灾害或意外事故后，被保险人为了减少或避免保险车辆的损失，所采取的必要的、合理的抢救行为。施救费包括租用吊车、拖车、灭火器材等所支付的费用。

     保护措施是指保险车辆遭受保险责任范围内的自然灾害或意外事故后，被保险人为防止保险车辆损失扩大或加重而采取的行为。保护费包括雇、请他人看守的费用等。

     合理的费用是指为采取施救、保护行为而支出的直接的、必要的、符合国家有关政策规定的或找不到规定但符合情理的费用。其原则是:尽可能减少保险车辆及其他财产的损失为准，按照实际情况，根据“必要”和“合理”两方面来考虑。一般情况下应注意以下几个方面。具体如下:

     ①保险车辆遭受火灾时，被保险人或他人使用不属于被保险人所有的消防设备进行灭火，所消耗的灭火剂和灭火器材，按照当地市场消防器材价格计算费用，属于合理的施救费，保险人负责赔偿。

     ②保险车辆出险后，失去了正常的行驶能力，雇用吊车、拖车或者其他车辆进行拖移、运送的行为属于必要的施救行为。由此产生的费用，并且符合当地物价部门规定的台班费标准，属于合理费用支出，保险人负责赔偿。被保险人超过规定标准自行承诺的部分，由被保险人自负。

     ③保险车辆出险后，不论事故是否属于保险责任，被保险人派出的任何工作人员，奔赴肇事现场，参加处理事故所支出的费用，如差旅费、招待费、食宿费及各种补助费等，保险人均不负责赔偿。

     ④保险人只对保险车辆的直接救护费用负责赔偿。这就是说，如果保险车辆所载的人和货物没有投保附加险，救人救货的施救费用应在总施救费用中剔除。如果分不清楚时，应按各自价值比例分摊。 ⑤发生保险责任范围内的进口车或特种车出险，当地没有修复能力，经保险人同意去外地修理车辆的移送费用，可视为合理的施救费用。这种费用仅仅指吊车费用、运车或拖车费。对护送人员的一切费用，保险人概不赔偿。

     ⑥保险车辆受损后不能行驶，雇人看守的费用，有交警部门出具证明的，可以赔偿，费用标准可比照当地劳动力平均收人标准。

     3)第三者人身伤亡的损害赔偿费用的审核。

     (1)医疗费:按照医院对当事人的交通事故创伤治疗所必需的费用计算。一般规定交通事故受害者必须在县级以上医院治疗。因此，被保险人必须凭县级以上医院医疗收费单据索赔。但对一些特殊情况，如因交通原因，受害者需在当地紧急抢救或治疗一些轻微创伤，也可以凭其他医疗单位(如乡、镇卫生所)的医疗收费单据索赔，但必须经交通事故处理机关认可。

     在医疗费审核方面应注意以下几个方面:

     ①伤者经治疗痊愈出院的，不再给付今后医疗费。

     ②伤者出院后，如受害人身体尚未康复确需继续治疗的，根据医生建议及病历诊断证明，根据实际病情可给付部分今后医疗费用(但最高给付不得超过实际住院医疗费用的50%)o

     ③出险当日或次日做一次性结案处理的(无需住院治疗的医疗费)，如果不能提供诊断证明或病历的，原则上不予赔付。

     交通事故受伤者擅自住院、转院、自购药品、超过医院通知的出院日期拒不出院的，擅自在指定医院外多处就医的、开假证明骗取医疗费用的、治疗非交通事故所造成的损伤或疾病的，以上所发生的医疗费用不在赔偿之列。 医疗费是目前在人身伤亡损失控制中的一个突出问题，由于一些医院，尤其是一些中、小型医院存在管理不善和利益驱动的问题，对受害者及其家属的不合理要求采取无原则迁就的态度，有的出于自身利益的考虑，故意引导受害者进行不合理的治疗，更有甚者与受害者家属串通，损害被保险人和保险人的利益。鉴于_I几述情况，保险公司理赔人员应予以充分重视，主要的对策是采取早期介人的办法，即在受害者送医院时就开始全过程的介入，全面了解受害者的受伤和治疗情况，主要了解各类检查和用药情况。对于一些疑难案件，必要时可以委托有关医疗专家协助检查。

     (2)误工费:是指交通事故受害者因误工减少的收人。在此期问收人没有减少的，则不赔付误工费。误工费根据收人情况分成两种:有固定收人的误工费和无固定收人的误工费。误工日期为实际误工的日期，一般以医院出具的证明、单位证明为依据。有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收人计算(在国家机关、企事业单位、社会团体等单位工作的，其收人包括:工资、奖金及国家规定的补贴、津贴;农村人口有固定收入的，其收人按交通事故发生地劳动力人均纯收人计算;其收人高于交通事故发生地平均生活费三倍的，按照三倍计算)。无固定收入的误工费，按事故发生地同行业的平均收人计算(按当地政府统计部门公布的上一年度各部门职工平均工资为准)。

     (3)住院伙食补助费:指交通事故伤者住院抢救、治疗期间所需的伙食补助费用。补助以住院期间为限，只要住院不管其伤轻伤重都应给付。给付标准按事故发生地国家公务员的出差伙食补助标准计算(以各地政府部门“差旅费开支”规定为准)。

     (4)护理费:指交通事故伤者因伤势严重，生活不能自理，需要专门人员护理的费用。