被保险人回家路上猝死 保险公司能否理赔

被保险人黄某骑摩托车摔倒后猝死，保险公司未申请尸检，认为不属于保险合同约定的意外伤害，拒绝理赔。7月20日，记者了解到，在银川市兴庆区法院一审判决平安养老保险有限公司宁夏分公司(以下简称平安养老保险宁夏分公司)向被保险人的法定继承人支付保险赔偿金10万元后，该公司不服，已经向银川市中级法院提起上诉。

　　被保险人回家路上猝死

　　事情的起因源于黄某的单位为职工投保的团体人身保险。2010年1月8日，中宁县百隆商贸有限公司为职工黄某等人办理了团体人身保险。10天后，平安养老保险宁夏分公司出具了团体人身保险单及平安团体意外伤害保险条款，该保险包括团体意外伤害保险，保险金额10万元；意外医疗A款，保险金额1万元；及附加现金补贴3份，保险期间为2010年1月8日至2011年1月7日，被保险人黄某的受益人为法定。该保险条款约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内身故的，本公司按其保险金额给付“意外身故保险金”，对该保险人的责任终止；同时对意外伤害进行释义，指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

　　投保8个月后的9月20日，黄某骑摩托车下班回到家门口时，突然摔倒，被送往医院抢救，经医院检查诊断，黄某为猝死。9月22日，中宁县百隆商贸有限公司向保险公司业务员报案，该业务员又向公司报案，但该公司并未要求对黄某的猝死进行尸检。9月25日，黄某被埋葬。后黄某的法定受益人妻子和儿子向保险公司申请理赔，该公司以黄某意外伤害依据不足，不属于约定的保险责任为由拒绝赔偿。

　　保险公司拒赔

　　庭审中，平安养老保险宁夏分公司经核实，被保险人黄某的死亡原因为猝死。猝死是指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化，而发生急骤死亡。按照医学词典对猝死的解释，是指非暴力、突然的病理性死亡。因此猝死是由于本身潜在的疾病引发的，而不是意外引发的死亡，不属于保险责任，不能给予保险金。

　　对于保险公司的说法，黄某的妻子和儿子则认为应属意外伤害死亡。　一审法院：拒赔理由不足

　　一审法院审理认为，中宁县百隆商贸有限公司为职工黄某等人办理了团体人身保险合同为有效合同。双方争议的焦点为黄某的猝死是否为保险合同中约定的意外伤害的非疾病因素所致、黄某死亡原因的由谁承担举证责任。

　　黄某猝死属于该意外险保险合同中规定的“意外伤害”的非疾病原因所致。保险合同未直接约定猝死属于承保范围或是免责范围，故应根据被保险人的死亡是否属于所承保的意外伤害或免责条款中所约定的疾病范围加以认定。黄某猝死是骑摩托车摔倒后发生的事故。造成猝死的不仅包括疾病因素，还包括非疾病的意外死亡。医院诊断证明并未认定黄某因潜在疾病发作而猝死。黄某的亲属报案后，保险公司未提出尸检要求，在此情况下不能认定黄某猝死是由疾病所致。

　　另外，保险公司自知道黄某猝死事故发生到被埋葬，长达3天时间，未要求尸检，也未对被保险人的患病史进行调查，即认定黄某属于疾病所致死亡。故举证责任应在保险公司。在保险公司不能举出相反证据的情况下，应认定黄某猝死属于非病理性死亡，黄某的死亡具备意外伤害的非疾病因素。平安养老保险宁夏分公司拒赔理由不成立，应承担保险赔偿责任。

　　近日，兴庆区法院一审判决平安养老保险宁夏分公司支付黄某的妻子和儿子保险赔偿金10万元。目前，平安养老保险宁夏分公司不服一审判决，已上诉至银川市中级法院。