出事故导致第三者受伤，为何不按照商业保险赔付？

出事故导致第三者受伤，理赔却要按照社会保险医保标准赔付。或许很多人觉得很正常，但爱较真的人却发现，这并不合理。市民耿先生就遇到了这样的事情，保险公司拒赔社保医保范围之外的费用，于是耿先生就把保险公司告上了法庭，并且官司一打就是好几年。 

　　保险公司赔付后还有缺口 

    　事情还得从几年前说起，耿先生在2006年曾经驾车撞伤过一个小女孩，但当耿先生找到太平洋保险公司赔付的时候却出了问题：保险公司按照医保的标准进行的赔付。按照与太平洋保险公司签订的车险条款，保险公司应当赔付13339.35元，而实际赔付只有10833.9元，尚有2505.45元的缺口。协商不成，于是耿先生一纸诉状将保险公司告上了法庭。 

　　几次庭审法院建议和解 

    　但审判并不顺利，几年的时间开庭了很多次，从市南区法院到青岛中院再到市北区法院，官司打了几个来回，也引起了社会各界的广泛关注，卫生局社保处的工作人员也因为曾有人投诉此类问题而到庭旁听。 

 　   几经转折与庭审，耿先生满以为2月25日这次开庭就会宣判，但事与愿违，法官没有选择开庭而是召集双方进行调解。据耿先生说：法官是希望双方达成和解，但自己提出了条件：和解可以，但保险公司需要赔偿缺省的两千多元医药费，加上自己几年来为打官司而造成的误工等损失共计一万元。而保险公司方面对此并没有做出回应。 

　　为何不按照商业保险赔付？ 

 　   有很多人知道出事故之后去医院治伤者的时候需要要求医生按社保医保的标准用药，否则超出范围的医药费保险公司不会理赔。但这真的合理吗？ 

  　  在保险合同中特别修订补充条款中，“总则增加一款：本保险为商业保险”。但真正出了事故之后，赔付却并没有按照想象的那样按照商业保险的标准来赔付。 

　    了解案情的万桥律师事务所的李律师说，这个案子主要是围绕商业医保和社保医保的标准来说的。这个事情其实在全国法律业界也很有争议，外地在此类案件的判决上也各有不同。李律师表示：如果商业车险合同中规定医疗费用按照社会保险医保标准来赔付，这就是个隐性的免责条款，按照这个标准，保险公司支付的赔偿费用就减少了。而保户投保是为了规避风险，如果按照保险公司的这个标准，保险公司就少担责任少赔付，如此一来，保险公司就少了风险，保户规避风险的“范围”就大大减小。 

　　按商业保险操作有难度？ 

  　  青岛保险协会产险部的孙先生告诉记者，按照惯例，如果是保险合同中注明“本保险按照社会医疗保险标准赔付”，那就要按照社会医疗保险的标准来赔付；如果没有注明则另当别论，要按具体情况分析解决。而且从2007年开始的汽车保险合同中，基本都有“本保险按照社会医疗保险标准赔付”的表述。 

　    太平洋财产保险公司青岛分公司理赔部侯经理则表示：他们采用这个医保用药标准进行赔付是一个行业的标准，因为其它公司都是如此制定。如果此标准一旦发生更改的话，行业内很多家公司的诸多条款都要更改，所以青岛保险协会的秘书长也很重视这件事情。而对于25日法庭调解的结果及耿先生提出的要求，侯经理说律师还没有反映此事，暂时不知道。 

 　   半岛网记者经多方调查发现，各保险公司车险第三者责任险中对于伤者都是按照国家社会保险中医保用药标准赔付，超出部分不予赔偿。当记者问及原因时，工作人员均答复说很多医保用药标准同很多自费药价格差距悬殊，没有统一的标准的话对理赔来说就很有难度。 

　　但普通市民不知其中玄机 

 　   随后，半岛网记者又电话询问了半岛社区内的十几位车友。一些开车多年的老车友都说如果出了事故，去医院之后要先跟医生说明有第三者责任险要按医保标准用药，但都表示并不了解社保医保和商业医保有何区别。而开车不久的车友却都表示没有撞伤过人，也没有仔细阅读合同条款，不知道保险赔付还有如此的事情。  
　　 而一位车友告诉记者的话虽不深刻但却给了车主一个忠告：无论谁是谁非，以后所能做的就是遇到事故伤人，我会提醒医生开药注意！