关于机动车辆保险医疗药费赔偿纠纷的解析

　　此类案件矛盾主要为被保险人认为投保商业第三者责任保险只要在赔偿限额内的损失就应该全部赔偿，保险公司则认为应按照保险合同的相关约定，国家医保外用药不应赔偿，应由被保险人自己承担。

　　保险公司不赔偿国家医保外用药是依据保险合同中“根据照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”这一约定。

　　约定中的国家基本医疗保险标准即基本医疗保险的支付范围仅限于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用。基本医疗保险规定，临床使用的药品分为医保统筹内药品与医保统筹外药品，医保统筹外药品为自费药品。医保统筹内药品又分为甲类和乙类，甲类药品可以全额报销，乙类药品需自己承担10～30%比例。不在基本医疗保险药品目录以内的药品均不能够赔偿。

　　约定中提到的另一个标准〈道路交通事故受伤人员临床诊疗指南〉，卫生部于2007年印发的《关于印发〈道路交通事故受伤人员临床诊疗指南〉的通知》（卫医发[2007]175号）中“第二篇 道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定”第三条：“在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准，在当地基本医疗保险规定的范围内选择。”

　　在原有的司法实践中，法院依据上述提及的二点情况，基本支持保险公司要求按照保险合同的约定，根据国家基本医疗保险的标准核定医疗费用赔偿金额的这一要求，但随着近期和谐司法和兼顾弱势群体等理念引入司法实践后，法院对该类案件认定变化较大。

　　首先，是否选择国家医保内药物并非患者所能绝对控制，最终治疗疾病需用何种药物是由医院根据病情决定，以不可归咎于被保险人的事项作为不赔偿理由显然有失公允。

　　其次，医院之所以采用大量医保外用药是因为当时受害人情况非常危急，不用这些药很可能有生命危险，这应认定为被保险人为防止或减少损失所采取的必要的、合理的损失，而按照保险法第五十七条的规定，保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人司承担，保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算。

　　再次，保险公司的条款为该公司提供的格式条款，根据《合同法》有关规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。

　　最后，虽然该部分费用不属社会保险理赔范围，但社会保险属国家福利制度范畴，其赔付范围并不等同于治疗疾病的合理用药范围。除非有证据证明患者的支出并非适当治疗所需的费用，否则，患者支出均应属合理。

　　综上所述，在现有新形势下，对于此类案件的处理需改变以往的思维定式——坚持由法院判决，应灵活机动根据被保险公司实际伤情及用药情况，采取有利于保险公司的调解方案，以尽量减损为宗旨。